METEDOLOGI KEPERAWATAN

LAPORAN KASUS ANEMIA

Diajukan Guna Memenuhi Mata Kuliah Metodologi Keperawatan

Dosen pengajar Ns. Erna Lestari ,S.Kep,m.Kep

Di Susun Oleh :

AMANDA FAUZIAH GANGGA (8801190039)

Tingkat 2C

DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

Jl. Letnan Jidun No. 02. Tlp. (0254)203205 Kepandean Serang- Banten

Tahun Ajaran 2020/2021

kasus
Seorang perempuan usia 29 tahun datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan lemas lesu
sering pusing dan cepat lelah. Hasil pengkajian diperoleh tekanan darah 110/65 mmHg,
konjungtiva anemis, berat badan bertambah 0,5 kg dari bulan lalu, HB adalah 8,5 gram
%,masih sama seperti bulan yang lalu, pengobatan vitamin diberikan oleh dokter.
( kembangkan kasus anemi)

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Ny. A
Umur : 29 Tahun
Jenis kelamin : Perempan
Status Perkawinan : Kawin
Agam : Islam
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Sumur Waru RT/RW 002/005
Lama bekerja :-
NO medrec : 00.12.78.40
Dx Medis : Anemia
No. RM : 003599
Tanggal masuk : 8 September 2020
Tanggal Pengkajian : 9 September 2020
Jam Pengkajian : 08:00

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB *

Nama : Tn. S
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub dengan pasien : Istri

2. Keluhan utama saat masuk RS

sering pusing
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
P= Pusing di sebabkan HB rendah 8,5ml gram
Q= Pusing di sertai lemah lesu cepat lelah konjungtiva anemis
R= Pusing menyebabkan cepat lelah dan penurunan kadar HB
S= Dengan skala 8
T= pasien mengeluh setiap waktu *
 .
4. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada menderita penyakit menular, penyakit keturunan.
Dalam keluarga pasien belum ada yang pernah sakit yang sama seperti yang
dialami pasiensekarang.
5. Pemeriksaan fisik
1. Tanda – tanda vital
Kesadaran : Composmetis
Kesadaran umum : Lemah
Tekanan darah : 110/65 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Suhu : 36℃
RR : 16 x/menit

2. Antropometri
a. BB : 58 kg
b. TB : 161cm
c. IMT : 22 normal

3. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

a. Kepala
bentuk maesosepal, tidak ada benjolan, lesi dan jaringan parut
b. Rambut
penyebarannya merata, berwarna hitam dan sedikit putih
c. Mata
Simetris antara mata kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,
reflex pupil terhadap cahaya positif, pupil isokor.
d. Mulut*
Mukosa bibir kering, mulut bau karna tiak gosok gigi, sianosis (-), tidak ada
sariawan, terdapat benjol-benjol kemerahan di gusi (kompensasi karena
anemia), tidak memakai gigi palsu, tidak ada pembengkakan tonsil, lidah
simetris, warna lidah merah muda.
e. Telinga
Bentuk telinga normal, simetris antara telinga kiri dan kanan, sedikit serumen,
ketajaman pendengaran normal
f. Leher
Tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid, tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe
g. Jantung
a.       Inspeksi

Ictus cordis           : Teraba di interkosta V

 b.      Palpasi

1)      Pulsasi              : Lemah

2)       Ictus cordis     :  Teraba di interko kosta V

c.       Perkusi

Timpani, tidak ada pembesaran jantung

d.      Auskultasi

Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada gallop dan mur-mur

:

h. Dada dan paru-paru

a.       Inspeksi

1)      Bentuk dada simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi.

2)      Irama Pernapasan                                : Teratur    

3)      Tanda-tanda kesulitan napas               : Tidak Ada

4)      Retraksi otot Bantu pernapasan          : Tidak Ada

b.      Palpasi

1)      Taktil  fremitus            : Simetris antara kanan dan kiri

2)      Nyeri Tekan                : Tidak ada

3)      Tidak ada benjolan

c.       Perkusi : Sonor              

d.      Auskultasi

1) Suara napas                       : vesikuler    

i. Genitalia

Tidak ada keluhan maupun kelainan.

j. Ekstremitas:
Ujung ekstremitas hangat, kekuatan ekstremitas 4/4

k. Kulit dan kuku*

Kuku agak kotor, capilery refill <3 detik (normal). Kulit berwarna sawo
matang, tidak terdapat lesi, turgor kulit kering, terlihat pucat.
 4. Data Spiritual
a. Motivasi religi klien
Klien beragama islam dan yakin kepada Allah SWT bahwa dirinya
akan sembuh
b. Persepsi klien terhadap penyakittnya
c. Pelaksanaan Ibadah sebelum dan selama dirawat
5. Data Sosial
a. Pola Komunikasi
Klien berkomunikasi dengan bahasa Indonesia
b. Pola Interaksi :
a) Dengan Perawat
Klien kooperatif dengan perawat saat dilakukan tindakan
keperawatan
b) Dengan Keluarga
Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan keluarga nya
c) Dengan Klien yang lain
Hubungan klien dengan klien lainnya baik

6. Hasil Pemeriksaan Laboratrium Dan Data Penunjang

JENIS HASIL NILAI NORMAL TANGGAL

PEMERIKSAAN PEMERIKSAA
N
Hemoglobin 8,5 g/dl L 13–18; P 12–16 gr/dL
Hematocrit 41% 35.0- 47.0 %
Trombosit 280/uL 150-450x103/uL
Leukosit 10000/Dl 3600-11000/Dl
GDS 145 mg/dL < 100 : bukan DM
> 100-190: Belum tentu DM
> 200 : 200
 7. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 Ds .Pasien mengeluh Anemi Perfusi jaringan
- lemas lesu ↓ otak
- pusing
pusing
Do   :
         TD : 110/65 mmHg ↓
          N : 60 x/menit
          RR : 16x/menit
          S : 36°c Konjungtiva
Konjungtiva anemis anemis
HB : 8,5 ml gram % ↓
Lemas

2 Ds.Pasien mengatakan lemah Intoleransi aktivitas

lesu mengakibatkan dirinya
tidak bisa melakukan kegiatan
Do.- Usia pasien = 29 tahun
- Hasil laboratorium =
8,5 gram ml gram %
Tanda- tanda
vital=
Kesadaran :
Composmetis
Kesadaran
umum :
Lemah
Tekanan
darah :
110/65
mmHg
Nadi

: 60
x/menit
Suhu

: 36℃
- RR
: 16
x/menit
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan kadar HB.
b. intoleransi aktivitas sehubungan kelemahan fisik
.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN

1 Perfusi jaringan otak

berhubungan dengan
penurunan kadar HB.

2. Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitas meningkat Terapi aktivitas

sehubungan kelemahan setelah dilakukan tindakan selama Observasi:
fisik 2x24 jam dengan kriteria hasil: - Identifikasi defisit
 Frekuensi nadi tingkat aktifitas
.
 Saturasi oksigen - Identifikasi
 Kemudahan dalam kemampuan
malakukan berpartisipasi dalam
aktivitas sehari – aktivitas tertentu
hari - Identifikasi sumber
 Kecepatan daya untuk aktivitas
berjalan yang diinginkan
 Jarak berjalan - Identifikasi strategi
 Kekuatan tubuh meningkatkan
bagian atas partisipan dalam
aktivitas
 Kekuatan tubuh
- Identifikasi makna
bagian bawah
aktivitas rutin
 Toleransi dalam
mis.bekerja) dan
menaiki tangga waktu luang
- Monitor respons
emosional,fisik,sosial
, dan spiritual
terhadap aktivitas
Terapeutik:
- Fasilitasi fokus pada
kemampuan,bukan
defisit yang di alami
- Sepakati komitmen
untuk
meningkatkanfrekuen
si dan rentang
aktivitas
- Fasilitsi memiih
aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai
kemampuan fisik,
psikologis,dan sosial
- Koordinasikanpemili
han aktivitas sesuai
usia
- Fasilitasi makna
aktivitas yang di pilih
- Fasilitasi transportasi
untuk menghadiri
aktivitas, jika sesuai
- Fasilitasi pasien dan
keluarga dalam
menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasi
aktivitas yang di pilih
- Fasilitas aktivitas
fisik
rutin(mis.ambulasi,m
obilisasi,dan
perawatan diri),
sesuai kebutuhan
- Fasilitas aktivitas
pengganti saat
mengalami
keterbatasan
waktu,energi,atau
gerak
- Fasilitasi aktivitas
motorik kasar untuk
pasien hiperaktif
- Tingkatkan aktivitas
 fisik untuk
memelihara berat
badan,jika sesuai
- Fasilitasi aktivitas
motorik untuk
merelaksasi otot
- Fasilitas aktivitas
dngan komponen
memori implisit dan
emosional (mis.
Kegiatan keagamaan
khusus) untuk pasien
demensia, jika sesuai
- Libatkan dalam
permainan kelompok
yang tidak
kompotitif,
terstruktur,dan aktif
- Tingkatkan
keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi dan
diversifikasi untuk
menurunkan
kecemasan( mis.
Vocal, group, bola
voli, tenis meja,
jogging, berenang,
tugas
sederhana,permainan
sederhana, tugas
rutin,tugas rumah
tangga,perawatan
diri, dan teka teki dan
kartu)
- Libatkan keluarga
dalam aktivitas, jika
perlu
- Fasilitasi
mengembangkan
motivasi dan
penguatan diri
- Fasilitsi pasien dan
keluarga memantau
kemajuannyasendiri
untuk mencapai
tujuan
- Jadwalkan aktivitas
dalam rutinitas sehari
hari
- Berikan penguatan
 positif atas partisipas
dalam aktivitas
Edukasi:
- Jelaskan metode
aktivitas fisik sehari-
hari, jika perlu
- Ajarkan cra
melakukan aktivitas
yang di pilih
- Anjurkan melakukan
aktivitas fisik,
sosial,spritual,dan
kognitif dalam
menjaga fungsi dan
kesehtan
- Anjurkan terlibat
dalam aktivitas
kelompok atau terapi,
jika sesuai.
- Anjurkan keluarga
untuk memberi
penguatan positif atas
partisipasi dalam
aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
terapis okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas, jika sesuai
- Rujuk pada pusat
atau program
aktivitas komunitas,
jika perlu.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu Diagnosa keperawatan Implementasi Paraf

10:00 Perfusi jaringan otak .
berhubungan dengan
penurunan kadar HB.
11:30 Intoleransi aktivitas - Mengidentifikasi defisit tingkat
sehubungan kelemahan aktifitas
fisik - Mengidentifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
- Mengidentifikasi sumber daya
 untuk aktivitas yang diinginkan
- Mengidentifikasi strategi
meningkatkan partisipan dalam
aktivitas
- Mengidentifikasi makna aktivitas
rutin mis.bekerja) dan waktu luang
- Memonitor respons
emosional,fisik,sosial, dan spiritual
terhadap aktivitas
- Mengfaasilitasi fokus pada
kemampuan,bukan defisit yang di
alami
- Menyepakati komitmen untuk
meningkatkanfrekuensi dan rentang
aktivitas
- Memfasilitsi memiih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis,dan sosial
- Mengkoordinasikan pemilihan
aktivitas sesuai usia
- Mengfasilitasi makna aktivitas yang
di pilih
- Mengfasilitasi transportasi untuk
menghadiri aktivitas, jika sesuai
- Mengfasilitasi pasien dan keluarga
dalam menyesuaikan lingkungan
untuk mengakomodasi aktivitas
yang di pilih
- Mengfasilitas aktivitas fisik
rutin(mis.ambulasi,mobilisasi,dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
- Mengfasilitas aktivitas pengganti
saat mengalami keterbatasan
waktu,energi,atau gerak
- Mengfasilitasi aktivitas motorik
kasar untuk pasien hiperaktif
- Meningkatkan aktivitas fisik untuk
memelihara berat badan,jika sesuai
- Mengfasilitasi aktivitas motorik
untuk merelaksasi otot
- Mengfasilitas aktivitas dngan
komponen memori implisit dan
emosional (mis. Kegiatan
keagamaan khusus) untuk pasien
demensia, jika sesuai
- Melibatkan dalam permainan
kelompok yang tidak kompotitif,
terstruktur,dan aktif
- Meningkatkan keterlibatan dalam
 aktivitas rekreasi dan diversifikasi
untuk menurunkan kecemasan( mis.
Vocal, group, bola voli, tenis meja,
jogging, berenang, tugas
sederhana,permainan sederhana,
tugas rutin,tugas rumah
tangga,perawatan diri, dan teka teki
dan kartu)
- Melibatkan keluarga dalam
aktivitas, jika perlu
- Mengfasilitasi mengembangkan
motivasi dan penguatan diri
- Mengfasilitsi pasien dan keluarga
memantau kemajuannyasendiri
untuk mencapai tujuan
- Menjadwalkan aktivitas dalam
rutinitas sehari hari
- Memberikan penguatan positif atas
partisipas dalam aktivitas
- Menjelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
- Mengajarkan cra melakukan
aktivitas yang di pilih
- Menganjurkan melakukan aktivitas
fisik, sosial,spritual,dan kognitif
dalam menjaga fungsi dan kesehtan
- Menganjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok atau terapi, jika
sesuai.
- Menganjurkan keluarga untuk
memberi penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
- Mengkolaborasi dengan terapis
okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika
sesuai
- Merujuk pada pusat atau program
aktivitas komunitas, jika perlu.

E . EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Hari/tanggal Evaluasi (SLI) Paraf

Perfusi jaringan 11 - 09 - 2020 S : Klien mengeluh lemah lesu,
otak Jam 09:00 pusing mulai berkurang.
O : Klien berusaha agar tidak lemah
lesu,pusing lagi.
A : Tujuan tercapai
P : Interverensi di lanjutkan

Intoleransi aktivitas 11 - 09 - 2020 S : Klien mengatakan lemah lesu

Jam 10:00 mengakibatkan dirinya tidak bisa
melakukan kegiatan
O : Klien berusaha dan mulai bisa
melakukan kegiatan
A : Masalah belum tercapai
P : Interverensi di lanjutkan