CONTOH KASUS

A. CONTOH KASUS

PENGKAJIAN

I. Identitas

Nama Anak : An. N

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 7 tahun

Agama/Suku : Islam / Jawa

Warga Negara : Indonesia

Pendidikan : SD kelas I

Alamat Rumah : Jl. Anggrek Blitar

Pengkajian diambil tanggal 19april 2020 jam 08.00

II. Keluhan Utama

Pasien mengatakan badan terasa lemah dan tidak nafsu makan.

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengeluh badan terasa lemah sejak 3 hari yang lalu, tidak ada nafsu makan sejak

satu minggu yang lalu, mual jika membau makanan, wajah terlihat pucat. Ibu klien

mengatakan klien sering sakit-sakitan. Sebelumnya ibu klien membawa pasien ke

puskesmas terdekat tetapi setelah minum obat tetap tidak ada perbaikan akhirnya klien

dibawa ke RSU Aminah.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada tahun 2014 klien pernah berobat ke RSUD dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan

yang hampir sama dan di diagnosa ALL (Acute Limphoblastic Leukemia) dan mendapat

terapi yang berakhir tahun 2016. Ibu klien mengatakan klien memang sering sakit, batu

pilek, kadang tiba-tiba tidak mau makan sampai badan lemah dan terlihat pucat.

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular atau

penyakit ganas. Ibu klien pernah melahirkan kakak klien tetapi meninggal dunia saat

usia 1 tahun karena down syndrome.

VI. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Ibu klien mengatakan lingkungannya cukup bersih, hanya bangunan antara satu dengan

yang lainnya sangat berdekatan sehingga untuk ventilasi udara agak terbatas. Karena

berada di lingkungan perkotaan maka polusi udara sangat rentan terjadi.

VII. Riwayat Kelahiran Anak

Ibu klien mengatakan klien lahir cukup bulan (9 bulan) dengan bantuan vakum

ekstratum oleh dokter karena ketuban pecah dini 1 jam sebelum melahirkan dan ibu

kehabisan tenaga untuk mengejan. Anak lahir langsung menangis kuat dan spontan,

dengan BBL 3400 gram.

VIII. Riwayat Tumbuh Kembang

Selama bayi selama satu tahun anak mendapat ASI dan setelah ASI diganti dengan PASI

Lactogen sampai usia 2 tahun dan diganti dengan makan nasi. Pertumbuhan anak seperti
 layaknya anak lain normal, tidak ada kelainan tetapi anak sering sakit-sakitan.

Perkembangan motorik anak tumbuh dengan baik sesuai usianya. Riwayat pemberian

imunisasi sudah lengkap sampai dengan usia 9 bulan yaitu campak. Pada tahun 2014

anak pernah sakit dengan keluhan lemah dan wajah pucat serta muncul memar – memar

di kulit dan dibawa berobat ke bagian hematologi RSUD DR. Soetomo dan didiagnosa

ALL serta mendapat terapi.

IX. Pola Makan

Sebelum sakit nafsu makan baik, makan 3x/hari, minum lebih kurang 1500 sampai 1700

ml/hari, tidak ada mual muntah. Pasien tidak alergi makanan. Makanan yang disukai

adalah bakso. BB sebelum sakit 19 kg

Saat sakit nafsu makan menurun, klien kadang merasa mual, tapi klien masih mau

ngemil diluar jam makan ,klien minum susu dan air mineral kurang lebih 1600cc/hari,

meskipun harus dibujuk dan dipaksa oleh ibu klien . Tidak terdapat nyeri tekan, bising

usus ± 8x/menit. BB saat sakit 18,5 kg.

X. Pola Istirahat

Keadaan sebelum sakit anak biasa tidur siang selama kurang lebih2 jam dan malam hari

tidur jam 9 sampai jam 5.30.

Keadaan anak saat ini : anak bila akan tidur harus ditemani oleh ibunya, malam hari

mulai tidur jam 20.00 dan bangun pagi pukul 5.30

Ekspresi wajah tidak mengantuk.

XI. Pola Aktivitas

 Sebelum sakit anak besekolah di salah satu SD Negeri di Blitar kelas I. Aktivitas harian

anak sepulang sekolah mengaji dan bemain. Saat sakit anak cenderung pendiam, bermain

bila ada adiknya saja, waktu luang lebih banyak nonton TV. Untuk pemenuhan

kebutuhan harian dibantu sebagian oleh orang tua.pasien cepat lelah, keringat dingin

dan sesak saat beraktifitas.

XII. Pola Eliminasi

Sebelum sakit klien BAK 4 sampai 5 kali sehari, warna urine kuning jernih. BAB hampir

setiap hari. Saat sakit, klien tidak terpasang alat bantu BAK, BAK tidak ada hambatan,

warna urine kuning agak pekat, frekuensi BAK 2 – 3 kali sehari. Klien belum BAB, klien

BAB terakhir sehari sebelum MRS.

XIII. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum tampak lemah, kesadaran compos mentis, GCS 456, akral dingin,

wajah pucat.

b. Tanda-tanda vital: BP: 90/60 mmHg, HR: 98x/menit, S=37,5 ºC, RR: 28x/menit,

SpO2 98% dengan nasal oksigen 3lpm.

c. Pemeriksaan kepala leher: kepala tidak terdapat lesi, rambut tersebar merata, tidak ada

memar pada wajah, wajah simetris kanan dan kiri, tidak ada pembesaran vena

jugularis pada leher, tidak ada benjolan.

d. Rongga mulut: Rongga mulut bersih, gusi : Tidak terjadi perdarahan , gigi Geligi :

Lengkap, geraham belakang belum tumbuh, gigi seri karies, mukosa bibir kering dan

pucat.

e. Konjungtiva: anemis, tidak terjadi gangguan penglihatan.

 f. Pemeriksaan integumen: turgor kulit menurun, perfusi dingin kering pucat, CRT > 3

detik.

g. Pemeriksaan dada dan thorax: Pergerakan dada simetris, tidak terdapat pernapasan

cuping hidung, frekuensi napas 28x/menit. Bunyi nafas vesikuler di semua lapang

paru, tidak ada bunyi napas tambahan.

h. Pemeriksaan abdomen:

Inspeksi : Abdomen flat

Auskultasi : Peristaltik usus 8 kali/ menit

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada

Hepar : Teraba membesar 4 x 3 x 1,5

Lien : tidak teraba

Perkusi : tanda asites tidak ada.

i. Pemeriksaan ekstremitas: Tidak terdapat kontraktur sendi, tidak ada deformitas,

keempat ekstremitas simetris, kekuatan otot baik, masing-masing kekuatan otot

bernilai 5, terpasang infus pada tangan sebelah kiri.

XIV. Pola Persepsi Kognitif.

Menurut ibu anak tahu bahwa ia mengidap sakit Leukemia. Tetapi, ibu tidak menjelaskan

apa itu penyakit leukemia karena masih terlalu kecil.

XV. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama.

Anak N merupakan anak kedua dari 2 bersaudara. Tetapi kakaknya sudah meninggal saat

masih usia 1 tahun karena down syndrome.

XVI. Pola Reproduksi dan Seksualitas

Klien berjenis kelamin perempuan dan belum mengalami menstruasi.

XVII. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap stress

Menurut ibu, semenjak anak N didiagnosa ALL, anak menjadi sensitif, mudah marah dan

cepat menangis. Bila ada yag tidak disenagai atau masalah anak biasanya cerita kepada

ayahnya.

XVIII. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

Keluarga adalah keluarga Islam yang taat beragama. Ibu memakai jilbab, tetapi OT tidak

mengharuskan anak menggunakan jilbab untuk keperluan sehari-hari.Setiap kali orang

tua sholat, anak ikut-ikutan sholat walaupun belum tahu doa-doanya.

XIX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium tanggal 1 Februari 2019 jam 10.00

DARAH LENGKAP

Hemoglobin 8,8 11,7 – 15,5

Leukosit 18.000 3.600 – 11.000

Trombosit 203.000 150.000 - 440.000

Hematokrit 27 35 – 47%

Hitung Jenis Leukosit:

Eosinofil 1 2–4%

Basofil 0 0–1%

Neutrofil 82 50 – 70%
Limfosit 55 25 – 40 %

Monosit 8 2–8%
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. S : Klien mengatakan Depresi sum-sum tulang Perfusi perifer

badannya terasa lemah  tidak efektif

O : K/u lemah Eritrosit menurun

Akral dingin 

Anemis + Anemia


Kulit pucat
Suplai O2 ke jaringan
Turgor kulit menurun
berkurang
CRT > 3 detik

TTV :
Perfusi perifer tidak efektif
S : 375,

HR: 98x/mnt

BP : 90/60 mmHg

RR 28x/mnt

SpO2 98% dengan O2

nasal 3lpm.

Hb = 8,8

Depresi sum-sum tulang

S : Klien mengatakan Intoleransi aktivitas
2. 
 badannya terasa lemah Eritrosit menurun

O : K/u lemah 

Anemis + Anemia


TTV :
Intoleransi aktivitas
BP: 90/60 mmHg

HR: 98x/menit,

RR:28x/menit

SpO2 98% dengan O2

nasal 3 lpm.

Pasien cepat lelah,

keringat dingin dan

sesak saat beraktifitas

PRIORITAS MASALAH

1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dengan

kebutuhan oksigen
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Ekspektasi dan kriteria hasil intervensi

1 Perfusi jaringan tidak ekspektasi Tidakan

efektif b/d penurunan - meningkat Observasi:

konsentrasi Hb dalam Kriteria hasil - monitor status

darah, suplai oksigen - pengisian kapilercukup kardiopulmonari

berkurang. membaik (5) - Monitor status

- akral cukup membaik (5) oksigenasi

- turgor kulitcukup - Monitor status cairan

membaik (5) - Periksa tingkat

- tekanan darah sistolik kesadaran dan respon

cukup membaik (5) pupil

- tekanan darah diastolic Terapeutik

membaik (5) - Pertahankan jalan

nafas paten

- Berikan oksigen

untuk

mempertahankan

saturasi oksigen

>94%berikan posisi

modified

trendelenberg

- Pasang DC untuk

menilai prod urin

 Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian

cairan dan elektrolit

intravena dan tranfusi

darahjika perlu

2 Intoleransi aktivitas ekspektasi Tidakan

berhubungan dengan - meningkat Observasi:

ketidakseimbangan Kriteria hasil - identifikasi gangguan

suplai dan kebutuhan - kemudahan melakukan fungsi tubuhyang

oksigen. aktifitas sehari2 cukup mengakibatkan

meningkat(4) kelelahan

- kecepatan berjalan cukup - Monitor kelelahan fisik

meningkat (4) dan emosional

- keluhan lelah cukup - Monitor lokasi dan

menurun (4) ketidaknyamanan selama

- perasaan lemah cukup aktifitas

menurun (4) Terapeutik

- Sediakan lingkungan

nyaman dan rendah

stimulus

- Lakukan latihan

rentang gerak pasif

- Berikan latihan
 distraksi yang

menyenangkan

Edukasi

- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan melakukan

aktifitas bertahap

- Anjurkan

menghubungi

perawat jika tanda

dan gejala kelelahan

tidak berkurang

- Ajarkan strategi

koping untuk

mengurangi kelelahan

Kolaborasi:

- Kolaborasi dengan ahli

gizi tentang cara

meningkatkan asupan

makanan