BAB III LAPORAN KASUS

RUANG : Brotowali (Geranium) No. RM : 17550011

BAGIAN :A5

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pasien masuk RS pada hari : Sabtu, 9 September 2017 jam 16.50 WIB
Pengkajian dilakukan pada hari : Selasa, 12 September 2017 jam 09.00 WIB

I. IDENTITAS
1. Nama pasien :Ny. K
2. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
3. Umur : 53 tahun
4. Pendidikan : SMP
5. No. telepon :-
6. Status perkawinan : kawin/janda/duda/belum kawin*)
7. Agama : Islam
8. Cara masuk : melalui IGD

II. PENANGGUNG JAWAB PASIEN

1. Penanggung pasien : sendiri/keluarga/perusahaan/asuransi
2. Nama penanggung pasien : Sri Hartini
3. Nomor telepon yang bisa dihubungi : 085799118260

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Data diperoleh dari : pasien dan keluarga pasien
2. Keluhan utama :pasien mengatakan tubuhnya lemas, anggota gerak bawah susah
digerakkan dan terasa nyeri
3. Riwayat keperawatan sekarang :pasien datang ke RSUD Pandan Arang Boyolali
dengan keluhan tubuhnya lemas dan anggota gerak bawah susah digerakkan. Ia
mengatakan kejadian ini terjadi sejak hari Rabu, 6 September 2017 saat hendak
beraktivitas. Kemudian keluarga membawa pasien untuk memeriksakan keadaan Ny. K
 di Puskesmas terdekat dan melakukan cek darah serta tekanan darah. Alhasil,
pemeriksaan menunjukkan bahwa Ny. K mengalami hipertensi 170/90 mmHg, asam urat
8.9 mg/dL, Cholesterol 358 mg/dL dan gula darah 358 mg/dL. Kemudian diberi obat lalu
pulang. Dikarenakan kondisi Ny. K yang tidak kunjung sembuh dan semakin lemas,
keluarga memutuskan untuk membawanya ke RSUD Pandan Arang Boyolalipada hari
Sabtu, 9September 2017 jam 16.50 WIB untuk mendapatkan perawatan yang lebih
intensif. Sesampainya di IGD, pasien dipasang infus dan diukur TD: 190/140 mmHg,
Nadi: 111 x/mnt, RR: 22 x/mnt, Suhu 36.8oC, GDS: 97 mg/dL. Kemudian dibawa
menuju ruangan Brotowali bed A5 menggunakan sketcher. Saatdikaji lebih lanjut oleh
perawat, pasien juga mengeluh pusing, sesak nafas, mual disertai muntah. Pasien masih
bisa berinteraksi, namun terkadang lupa akan hal-hal yang telah dilakukannya.
Berdasarkan informasi dari keluarga pasien, belakangan ini memang daya ingat Ny. K
mulai menurun. Pasien terpasang infus Asering 500 ml 20 tpm. Mendapat obat per oral
Nimotop 3x2, Neurodex 1x1 dan Amlodipin 1x10 mg. Mendapat injeksi Ceftriaxon
1gr/12 jam dan Citicolin 500 mg/8 jam.
4. Alat bantu yang digunakan :(-) bedrest
5. Diagnose medis : Afasia motoric, DM, Susp. SH dd SNH, CKD St V
6. Riwayat keperawatan dahulu : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak
pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Namun, pasien memang mengidap penyakit
diabetes, asam urat, kolesterol dan darah tinggi. Dirumah, apabila badan pasien mulai
berasa tidak sehat, pasien selalu membeli obat warung untuk mengatasi masalahnya.
7. Pernah dirawat di RS : pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya.
8. Operasi : pasien mengatakan tidak pernah menjalani operasi.
9. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga pasien mengatakan Ibu dari Ny. K mengidap
hipertensi dan tinggi asam urat.

IV. KESEHATAN REPRODUKSI (Wanita/Ibu Hamil)

1. Menstruasi : pasien sudah menopause sejak usia 50 tahun.
2. Masalah : tidak terdapat masalah/gangguan pada system reproduksi.
3. Kehamilan :-
 4. Palpasi TFU : -
5. Presentasi :-
6. Masuk PAP : -
7. Posisi :-
8. Keadaan janin : -
9. Payudara : tidak terdapat benjolan, elastis, tidak ada keriput pada payudara.
10. Bentuk :-

PENGKAJIAN FISIK DAN POLA FUNGSIONAL

V. KESADARAN, AFEKTIF, KOGNITIF
1. Skala Koma Glasgow: E4M6V4
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Perilaku : perilaku pasien cenderung diam dan berbicara saat diajak
berbincang.
4. Gangguan orientasi : pasien mengalami gangguan orientasi, yaitu orientasi
person, waktu dan tempat.
5. Amnesti : pasien mudah lupa dalam waktu jangka pendek kemudian
ingat kembali setelah diingatkan.
6. Pandangan terhadap diri sendiri : pasien dan keluarga belum mengetahui
penyakitnya. Namun pasien dan keluarga meyakini bahwa ia akan sembuh dan dapat
berkumpul kembali dengan keluarga.

VI. TORAKS-KARDIO-RESPIRATORI
1. Tanda-tanda vital :
Nadi :90 x/mnt, regular
Pernafasan : 27 x/mnt
TD : 170/130 mmHg
Suhu : 36.5oC
2. Batuk : tidak
3. Jenis pernafasan : pernafasan dada dankusmaul
4. Suara napas :vesikuler
 5. Hipersekresi pada : tidak terdapat hipersekresi pada toraks
6. Perkusi : sonor
7. Palpasi :taktil fremitus normal
8. Nyeri dadaa : tidak terdapat nyeri dada
9. Sakit kepala : terkadang pasien mengeluh sakit kepala (hilang timbul)
10. Suara jantung tambahan :tidak terdapat suara jantung tambahan
11. Inspeksi denyut jantung :melebar

VII. POLA NUTRISI DAN CAIRAN

1. Pengkajian ABCD :
a. Antropometri
BB : 65 kg TB : 152 cm
IMT : BB/(TB)2 = 65/(1,52)2 = 65/2.3104 = 28,1 (Gemuk)
b. Biochemical
Hb : 7.8 g/dL (L)
Ht : 23.8% (L)
c. Clinical Sign
Turgor kulit buruk >3 detik, edema anasarka, rambut sebahu, hitam dan tidak mudah
rontok.
d. Diit
RG, G30, BDM 1500 kal
2. Keadaan sekarang :
a. Keluhan : mual, muntah, nafsu makan kurang
b. Kuantitas konsumsi makanan :3x sehari, menghabiskan porsi menu makan.
c. Jenis lauk hewani : pasien kadang-kadang mengkonsumsi jenis lauk hewani, sesuai
menu makan yang disediakan oleh rumah sakit sesuai anjuran dokter.
d. Kuantitas minum perhari :1500 ml air putih.
e. Kebiasaan yang kurang baik untuk kesehatan :pasien sering minum teh manis 1
gelas 250 cc setiap pagi. Namun setelah dirawat, pasien hanya mengkonsumsi air
putih.
f. Makanan pantang : diit rendah garam, G30, BDM 1500 kal.
 g. Alergi makanan/bahan makanan/obat/zat kimia : pasien tidak ada alergi makanan/
bahan makanan/ obat/ zat kimia.

VIII. ELIMINASI
Keluhan :
Buang Air Besar (BAB) selama sakit :
1. Frekuensi : 1 x/3hari, bau : khas
2. Konsistensi : lunak
3. Warna : kuning
Buang Air Besar sebelum sakit
1. Frekuensi : 1 x/hari, bau : khas
2. Konsistensi : lunak
3. Warna : kuning
4. Kebiasaan menggunakan pencahar : tidak
Buang Air Kecil selama sakit (BAK)
1. Keluhan : poliuria
2. Kateter uretra : tidak terpasang kateter
3. Frekuensi : 5 x/hari, warna : kuning
4. Jumlah kencing selama 24 jam :5 x/hari. Sering, namun kuantitas sedikit (250cc/hari)
Buang Air Kecil sebelum sakit (BAK)
1. Keluhan :poliuria
2. Kateter uretra : -
3. Frekuensi : 5 x/hari warna : kuning
4. Jumlah kencing selama 24 jam : 5 x/hari (1000cc/hari)

IX. INTEGRITAS KULIT

1. Penampilan : kulit terlihat bersih
2. Kondisi kulit : utuh, elastis, lembab, edema anasarka
3. Luka : tidak terdapat luka pada permukaan kulit
4. Turgor kulit :>3detik
5. Rambut : normal, tidak rontok
X. KEMAMPUAN MOBILISASI DAN KONDISI MUSKULO-SKELETAL
1. Keluhan : anggota gerak bagian bawah (kaki kanan dan kiri) susah digerakkan, terasa
lemas dan nyeri.
P : kadar asam urat tinggi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dari kedua ujung kaki menjalar ke lutut
S : skala 4
T : hilang timbul
2. Keadaan tulang : tidak ada kerusakan tulang maupun diskontinyuitas
3. Lokasi diskontinyuitas : -
4. Tangan dominan : kedua tangan digunakan dengan baik
5. Gaya berjalan : dibantu keluarga/perawat
6. Duduk :saat duduk, tubuh pasien harus ditopang dengan bantal, di pegang oleh
keluarga/perawat maupun menaikkan bed bagian atas.
7. Bahu : simetris
8. Bentuk tulang belakang : normal
9. Ekstremitas atas :dapat digunakan secara normal, terkadang masih terasa lemas.

XI. AKTIVITAS, ISTIRAHAT DAN TIDUR

1. Jenis aktivitas dengan fisik ketika belum sakit : pasien tidak bekerja dan hanya
beraktivitas ringan seperti menyapu
2. Kondisi kuku : kuku pendek dan bersih
3. Kemampuan merawat diri :
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum v

Mandi v
Toilet v

Berpakaian v

Mobilitas ditempat tidur v

 Berpindah ambulasi (ROM) v

Kesimpulan : Indeks KATZ G, karena pasien bergantung sepenuhnya kepada

keluarga/perawat saat akan beraktivitas.

XII. SENSORI DAN MOTOR

1. Keluhan mata : tidak terdapat gangguan pada mata
2. Tajam penglihatan : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor (2mm/2mm)
3. Kondisi mata kanan : normal
4. Kondisi mata kiri : normal
5. Pendengaran : normal, tidak ada gangguan
6. Kondisi telinga kanan : bersih
7. Kondisi telinga kiri : bersih
8. Penghidungan/pembauan : normal
9. Gangguan sensori raba/taktil : tidak terdapat gangguan sensori raba/taktil
10. Gangguan sensori nyeri : terdapat gangguan nyeri pada kedua kaki saat kadar asam urat
tinggi.
11. Kekuatan otot (lingkari yang sesuai)
Ekstremitas atas kanan :4
Ekstremitas atas kiri :4
Ekstremitas bawah kanan : 3
Ekstremitas bawah kiri :3

XIII. PERILAKU DAN HUBUNGAN SOSIAL BUDAYA

1. Tempat tinggal : hidup sendiri
2. Sikap : tidak kooperatif, linglung
3. Kebiasaan : minum teh setiap pagi
4. Hubungan dalam keluarga : harmonis
5. Hubungan sosial masyarakat : baik, suka bersosialisasi
XIV. EKONOMI
1. Tempat tinggal : rumah sendiri
2. Status domsili : penduduk tetap
3. Kondisi bangunan rumah tinggal : permanen
4. Kondisi lantai : keramik
5. Sumber air minum : artetis
6. MCK : septic tank/km mandi
7. Ada ventilasi di : sebagian besar ruangan ada ventilasi
8. Pencahayaan rumah yang bersumber matahari : cukup baik
9. Pencahayaan lampu : listrik
10. Jumlah anggota keluarga : 1 orang
11. Penghasilan keluarga perbulan : Rp. 1.500.000

XV. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PENYAKIT, PENATALAKSANAAN DAN

HARAPANNYA
1. Pengelolaan kesehatan bila ada anggota keluarga atau diri sendiri menderita sakit :pasien
mengatakan selalu mengkonsumsi obat warung saat ada anggota keluarga/diri sendiri
sedang sakit.
2. Pengetahuan tentang penggunaan obat, dosis, dan efek samping obat :pasien mengatakan
belum paham mengenai penggunaan obat, dosis dan efek samping obat yang
dikonsumsi.

XVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laborat :
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Hematologi 9 September 2017
Hemoglobin 7.8 L g/dL 12-16
Lekosit 11810 H /uL 4800-10800
LED 67 H /mm 0-20
Eosinofil% 0.1 L % 1-3
Neutrofil Segmen% 94.5 H % 50-70
 Limfosit% 2.7 L % 20-40
Hematokrit 23.8 L % 37-47
Eritrosit 2.77 L 10^6/uL 4.2-5.4
Hematologi 13 September 2017
Hemoglobin 7.1 L g/dL 12-16
KIMIA
Ureum 232 H Mg/dl 10-50
Creatinin 10.95 H Mg/dl 0.6-1.1

2. Radiology :
a. CT Kepala NK
- Tampak gyn dan sulci tak prominent
- Batas cortex dan medulla tegas
- Tak tampak lesi hyperdens/isodens/hypodens di intracerebral maupun intra
cerebellar
- Systema ventricular tak melebar/menyempit
- Strectura mediana di tengah
- SPN yang tervisualisasi dan celulae mastoidea normal
Kesan :
- Tak tampak gambaran infark maupun perdarahan pada Head CT-Scan saat ini
b. USG Upper Lower
- Hepar : ukuran normal, struktur echo parenkim kasar, in homogeny, permukaan
licin, tepi tajam, sistemavena dan sel billier normal.
- Vesica Fellea : ukuran normal, dinding tipis, taka da batu maupun studge.
- Renal kanan kiri : ukuran normal, struktur echoparenkim meningkat lanjut pelvi
ektasis, tak tampak batu.
- Vesica Urinaria : dinding licin, tak ada massa, tak ada batu.
Kesan :
- Mendukung CKD der. Lanjut dengan Pelviectasis bilateral, Vesica Urinaria baik.
Hepar dan Vesica Fellea baik.
 DAFTAR MASALAH
No Tanggal / Data Fokus Etiologi Masalah Ttd
Jam Keperawatan
1. 12 Ds : Ketidakseimbangan Gangguan
September Pasien mengatakan sesak ventilasi perfusi pertukaran gas
2017 napas
09.00 WIB Do :
Suara napas vesikuler
Takikardi, Nadi 90
x/menit
RR 27 x/menit
2. 12 Ds : Kurang asupan Ketidakseimbangan
September Pasien mengatakan mual makanan nutrisi : Kurang dari
2017 dan nafsu makan kebutuhan tubuh
09.00 WIB menurun
Do :
Makan habis porsi
Mulut berbau amoniak
Hb 7,8 gr/dL
3. 12 Ds : Imobilitas Intoleransi Aktivitas
September Pasien mengatakan
2017 badan terasa lemah
09.00 WIB Do :
Klien tampak hanya
berbaring di tempat tidur
Semua aktivitas klien
tampak dibantu oleh
perawat dan keluarga

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan ventilasi perfusi
 2. Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh behubungan dengan kurang
asupan makanan
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilitas

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
Jam Keperawatan
1. 12 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan posisi
September pertukaran gas keperawatan selama 3 x24 yang nyaman
2017 berhubungan jam, diharapkan gangguan (semi fowler)
10.00 WIB dengan pertukaran gas dapat 2. Observasi tanda-
Ketidakseimbangan teratasi dengan kriteria tanda vital
ventilasi perfusi hasil: 3. Berikan Oksigen
1. Tidak memakai sesuai advis dokter
oksigen tambahan yaitu 3 lpm
2. Memperlihatkan
frekuensi pernapasan
yang efektif.
3. Mengalami perbaikan
pertukaran gas-gas
pada paru.
2. 12 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan pasien
September nutrisi : Kurang dari keperawatan selama 3 x24 untuk makan
2017 kebutuhan tubuh jam, diharapkan makanan yang
10.00 WIB behubungan dengan ketidakseimbangan nutrisi lunak, sedikit tapi
kurang asupan dapat teratasi dengan sering dan beri
makanan kriteria hasil: informasi yang
1. Nutrisi tercukupi tepat terhadap
2. BB pasien stabil pasien tentang
3. Pasien mengerti kebutuhan nutrisi
tentang apa yang harus yang sesuai.
 dikonsumsi 2. Ajarkan pasien
untuk oral hygiene
3. Konsultasi dengan
gizi mengenai diit
pasien
3. 12 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau KU klien
September berhubungan keperawatan selama 3 x24 2. Ajarkan ROM
2017 dengan imobilitas jam, diharapkan aktif
10.00 WIB intoleransi aktivitas dapat 3. Kolaborasi
teratasi dengan kriteria dengan keluarga
hasil: dalam memenuhi
1. Berpartisipasi dalam ADL pasien
meningkatkan tingkat
aktivitas dan latihan
2. Pasien dapat
melakukan ADL
secara mandiri
IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal / Kode Dx Kep Tindakan Respons Ttd
Jam Keperawatan
12 Gangguan pertukaran Mengatur posisi S : Pasien mengatakan
September gas berhubungan semifowler merasa nyaman dengan posisi
2017 dengan semifowler
10.00 WIB Ketidakseimbangan O : klien tampak nyaman
ventilasi perfusi dengan posisi semifowler

Mengobservasi S : pasien mengatakan masih

TTV sesak napas dan lemas
O : TD : 160/100mmHg
RR : 28 x /menit
Nadi : 95 x/menit
 Suhu : 36oC

11.00 WIB Mengatur S : pasien mengatakan

oksigenasi masker nyaman dengan bantuan
3 liter/menit oksigen 3 liter/menit
O : terpasang selang oksigen
3 liter/menit

11.30 WIB Mengobservasi S : klien mengatakan masih

TTV lemas
O : TD : 150/100mmHg
RR : 22 x / menit
Nadi : 95 x/menit
Suhu : 36oC

13 Mengobservasi S : klien mengatakan masih

September TTV lemas
2017 O : TD : 120/80mmHg
05.00 WIB RR : 18 x / menit
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36oC

14 Mengobservasi S : klien mengatakan masih

September TTV lemas
2017 O : TD : 130/80mmHg
08.00 WIB RR : 18 x / menit
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36.5oC

10.00 WIB Memonitor S : pasien mengatakan sesak

penggunaan selang napas berkurang
 oksigen O : sudah tidak terpasang
selang oksigen
12 Ketidakseimbangan Mengajarkan S : pasien mengatakan masih
September nutrisi : Kurang dari pasien untuk mual dan tidak nafsu makan
2017 kebutuhan tubuh makan makanan O : mulut berbau amoniak,
10.00 WIB behubungan dengan yang lunak sedikit- Hb 7,8 mg/dL
kurang asupan sedikit tapi
makanan sering.dan Beri
informasi yang
tepat terhadap
pasien tentang
kebutuhan nutrisi
yang tepat dan
sesuai

13 Mengajarkan S : pasien mengatakan belum

September pasien oral hygiene pernah melakukan oral
2017 hygiene selama di RS
06.00 WIB O : mukosa bibir kering
dengan kondisi oral kotor

10.00 WIB Mengkonsultasikan S : pasien mengatakan masih

dengan gizi belum nafsu makan
mengenai diit O : pasien mendapatkan diit
pasien Bubur DM 1500 kal G30
RG2

14 Mengajarkan S : pasien mengatakan sudah

September pasien untuk mulai nafsu makan dan mual
2017 makan makanan berkurang
08.00 WIB yang lunak sedikit- O : pasien makan habis
 sedikit tapi porsi
sering.dan Beri
informasi yang
tepat terhadap
pasien tentang
kebutuhan nutrisi
yang tepat dan
sesuai
12 Intoleransi aktifitas Memantau KU S : pasien terlihat lemas
September berhubungan dengan pasien O : GCS M6V4E4
2017 imobiltas
10.00 WIB

13 Mengajarkan ROM S : pasien belum bisa

September aktif menggerakkan ekstremitas
2017 bawah
10.00 WIB O :pasien dan keluarga
mengikuti latihan ROM aktif

14 Berkolaborasi S : pasien mengatakan sudah

September dengan keluarga mulai belajar memenuhi ADL
2017 dalam memenuhi O : keluarga berperan aktif
10.00 WIB ADL pasien dalam pemenuhan ADL
pasien

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / KodeDxKep Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning TTD
Jam (SOAP) Perawat
14 Gangguan pertukaran S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak napas
September gas berhubungan O : KU pasien sedang. TD 140/80 mmHg, Nadi
2017 dengan 82 x/menit, Respirasi 21 x/menit, Suhu 36,5 C
20.00 WIB Ketidakseimbangan A : Masalah teratasi
ventilasi perfusi P : Hentikan Intervensi

14 Ketidakseimbangan S : pasien mengatakan sudah nafsu makan

September nutrisi : Kurang dari namun kadang masih terasa mual
2017 kebutuhan tubuh O : makan habis porsi
20.00 WIB behubungan dengan Pasien sudah mau makan
kurang asupan A : masalah teratasi sebagian
makanan P : lanjutkan intervensi
14 Intoleransi aktifitas S : pasien mengatakan sudah mulai bisa
September berhubungan dengan menggerakkan ekstremitas bawah namun masih
2017 imobilitas butuh bantuan keluarga dalam pemenuhan
20.00 WIB ADL
O : pasien aktif dalam latuhan ROM
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi