ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH II : GANGGUAN MUSKULOSKELETAL DENGAN PASIEN
FRAKTUR KLAVIKULA

DI RUANG RAJAWALI 2B RSUP DR. KARIADI SEMARANG

A. Pengkajian
RUANG : RAJAWALI
BAGIAN : 2B
NO. RM : C654723

Pasien masuk RS pada hari : Jumat, tanggal 15-09-2017, jam 08.40

Pengkajian dilakukan pada hari : Senin, tanggal 25-09-2017, jam 14.10
I. IDENTITAS
Nama pasien : Tn. A
Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 28 Th
Pendidikan : SLTA
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Cara Masuk : Rujukan RS Bhayangkara Semarang
Penjamin : BPJS PBI
Diagnosa Medis : Fraktur Klavikula

II. PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Penanggung Pasien : Keluarga
Nama penanggung pasien: Nn. B
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Data diperoleh dari : Pasien dan Keluarga
2. Keluhan utama : Nyeri pada bagian luka post operasi dan
pusing pada kepala
3. Riwayat keperawatan sekarang
Tn.A mengalami kecelakaan tunggal kendaraan bermotor pada hari
Kamis, 14 September 2017 lokasi di jalan Arteri. Setelah kejadian, Tn.A
langsung dilarikan ke Rumah Sakit terdekat yaitu RS Bhayangkara untuk
mendapatkan tindakan segera. Kemudian pasien di rujuk pada sore hari ke
RS Kariadi Semarang pada hari Jumat, 15 September 2017 pukul 08.40
WIB. Selama di IGD klien menerima terapi cairan RL 20tpm, injeksi
ceftriaxone 2gr/24 jam, injeksi ketorolac 2 g/18 , injeksi tramadol 2g dengan
keadaan pasien kesadaran penuh (composmentis), TD =140/60, HR=
82x/menit, RR=18x/menit.
Pada tanggal 15 September pukul 09.30 ,Tn. S di transfer ke ruangan
Rajawali 2B. Selama perawatan di ruangan, pasien diberikan terapi cairan
RL 20tpm, injeksi ceftriaxone 2gr/24 jam, injeksi ketorolac 2 g/18 , injeksi
tramadol 2g
Pada hari Kamis tanggal 21 September 2017 dilakukan tindakan
operasi ORIF fraktur clavikula. Keesokan harinya, pasien merasakan nyeri
pada bagian luka post operasi dan merasakan pusing pada bagian kepala
4. Riwayat keperawatan dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit malaria pada bulan
Agiustus 2015 di RS ..
5. Pernah dirawat di RS : pernah
6. Operasi : Tidak
7. Riwayat kesehatan keluarga
Keluargatidak memiliki penyakit genetik maupun keturunan seperti
hipertensi, DM, jantung.
PENGKAJIAN FISIK DAN POLA FUNGSIONAL
I. KESADARAN, AFEKTIF, KOGNITIF
1. Skala Koma Glasgow : E4M6V5
2. Kesadaran : 15 (COMPOSMENTIS)
3. Perilaku: diam
4. Pandangan terhadap diri sendiri : takut dan ingin beraktivitas sendiri

II. TORAKS-KARDIO-RESPIRATORI-ABDOMEN
1. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5oC
TD : 140/90 mm/Hg
RR : 19 x/menit
Nadi : 80x/menit
2. Bentuk dada : Simetris, yaitu penampang anterior-posterior : lateral
2:1
3. Pergerakan dada :Saat ekspirasi dan inspirasi simetris
4. Batuk : tidak
5. Sesak napas : tidak
6. Paru
Inspeksi : Paru kanan dan kiri simetris, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, tidak terdapat retraksi dinding dada kanan-kiri
Palpasi : Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan
dan kiri yang disebut simetris, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler di semua lapang paru dan tidak ada suara
tambahan baik ronchi maupun wheeze
7. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak pada intercosta ke 5 midklavikula
sinistra, tidak nyeri dada
 Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS 5 pada midclavicula sinistra
Perkusi : Redup pada intercosta 2 sampai intercosta 5
Auskultasi : BJ I dan II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar, dan tidak terdapat lesi
Auskultasi : Peristaltik usus 18x / menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan di kuadran kiri bawah dengan
keluhan melilit
Perkusi : Terdengar suara timpani

III. POLA NUTRISI DAN CAIRAN

1. Sebelum masuk RS : TB : 160 cm, BB: 56kg
2. Keadaan sekarang :
a. Keluhan : -
b. Nafsu makan : Cukup
c. Kuantitas konsumsi makan : tidak terpasang NGT, 200 cc per 8 jam
d. Kuantitas minum per hari : 1500 cc dalam sehari
e. Terpasang infus : 500 cc (20 tpm per 6 jam 15 menit)
f. Alergi : tidak memiliki alergi makanan dan obat
g. Kebiasaan buruk : tidak merokok dan tidak minum kopi
Antropometri :
TB : 160 cm
BB : 56 kg
56
= = 21,875
1.6 1.6
Biochemical :
Hb : 12,3 g/dL (low)
Ht : 35,5 g/dL% (low)
Clinical Sign :
Klien lemah, rambut lepek, rambut rontok mukosa lembab konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, akral hangat.
Dietary :
Diet yang diperoleh selama di rawat di rumah sakit adalah bubur kasar dan
klien tidak terpasang NGT
Exercises :
Selama dirawat di rumah sakit, Tn. A tidak bisa melakukan aktivitas karena
ada gangguan pada muskuloskeletal sehingga, klien selalu membutuhkan bantuan
penuh keluarga untuk memenuhi kebutuhan makan dan minumnya.

IV. ELIMINASI
BAB
Keluhan :-
Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
BAK
Keluhan :-
Kateter uretra : tidak
Frekuensi : 3x sehari sejumlah 200 cc
 Warna : kuning

V. INTEGRITAS KULIT
1. Penampilan : kulit lembab
2. Kondisi kulit : utuh, pucat, luka post operasi, mukosa bibir kering
3. Lokasi luka pada : tulang klavikula
4. Ukuran luka :-
5. Eksudat : tidak ada
6. Granulasi : tidak ada
7. Turgor kulit : kembali lebih dari 2 detik
8. Rambut : bersih dan tidak berbau
9. Pitting oedema : kembali dalam 2 detik
10. Capillary refill : memendek

VI. KEMAMPUAN MOBILISASI DAN MUSKULO-SKELETAL

1. Keluhan : nyeri paa bagian post orif
2. Keadaan tulang : ada diskontinuitas
3. Lokasi diskontinuitas: pada tulang klavikula
4. Tangan dominan : kiri
5. Gaya berjalan : hanya mampu berbaring
6. Duduk : harus ditopang dan dibantu penuh keluarga
7. Bahu : simetris
8. Bentuk tulang belakang: normal

VII. AKTIVITAS, ISTIRAHAT, TIDUR

1. Istirahat tidur
Keluhan : sering terbangun pada malam hari
Waktu tidur :
 Kondisi : tidak terdapat kantung mata hitam
2. Jenis aktivitas dengan fisik ketika sebelum sakit :
3. Indeks barthel tanggal 18 September 2017
NO INDIKATOR SKALA KETERANGAN
1. Personal hygiene 3
2. Mandi / sibin 3
3. Makan 2
4. Toileting 2
5. Naik turun tangga 2
6. Berpakaian 5
7. Kontrol BAB 5
8. Kontrol BAK 5
9. Ambulasi atau 3
memakai kursi roda
10. Transfer kursi roda ke 3
bed
TOTAL 33 Ketergantungan total (1-24)
Ketergantungan berat (25-49)
Ketergantungan sedang (50-74)
Ketergantungan ringan (75-90)
Ketergantungan minimal (91-99)

VIII. SENSORI DAN MOTOR

1. Tajam penglihatan : jelas
2. Kondisi mata kanan : sekret
3. Kondisi mata kiri : sekret
4. Pendengaran
telinga kanan : bersih, tidak ada nanah
 telinga kiri : bersih, tidak ada nanah
5. Hidung : bersih tidak ada polip
6. Gangguan sensori raba : tidak ada
7. Gangguan sensori nyeri : ada pada daerah tulang klavikula
P=trauma klavikula
Q=seperti tertindih beban berat
R=pada luka post orif
S= 4, skalawajahdengan meringis
T=hilang timbul
8. Kekuatan otot
a. Ekstremitas atas kanan :1
b. Ekstremitas atas kiri :5
c. Ekstremitas bawah kanan :5
d. Ekstremitas bawah kiri :5

IX. PERILAKU DAN HUBUNGAN SOSIAL BUDAYA

1. Tempat tinggal : dirumah sendiri
2. Sikap : cemas
3. Kebiasaan :-
4. Hubungan dalam keluarga : harmonis
5. Hubungan sosial masyarakat : baik

X. EKONOMI
1. Tempat tinggal : rumah sendiri
2. Status domisili : penduduk menetap
3. Kondisi bangunan rumah tinggal: permanen
4. Kondisi lantai : plester
5. Sumber air minum : PAM
 6. MCK : sapti tank/kamar mandi
7. Ada ventilasi di : kamar tamu, kamar tidur, ruang keluarga
8. Pencahayaan rumah yang bersumber matahari: cukup baik
9. Pencahayaan lampu : listrik
10. Jumlah anggota keluarga : 5 orang

XI. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PENYAKIT, PENATALAKSANAAN

DAN HARAPANNYA
1. Pengelolaan kesehatan bila ada anggota keluarga atau diri sendiri menderita
sakit: diobati sendiri dengan membeli obat bebas di warung/toko terdekat
atau pergi ke dokter
2. Pengetahuan tentang penggunaan obat, dosis, dan efek samping obat: jelas

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Terapi dokter 18 September 2017
- Infus RL 20tpm/8 jam melalui IV
- Injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam melalui IV
- Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam melalui IV
- Injeksi tramadol 100mg/8 jam melalui IV drip
- Zink 1tab/24 jam melalui p.o
2. Radiologi
- Lesi hiperdens bentuk bikonveks, batas tak tegas pada konveksitas regio
frontal kanan dengan dicurigai epidural hemoragik subakut
- Petechial hemorrhage pada lobus frontal kiri
- Lesi hiperdens pada subarachnoid space regio frontal kiri dan regio sinus
cavenosus dengan gambaran sinus thrombosis dan subdural hemorrhage
- Fraktur pada dinding anterior-dinding medial sinus maksilaris kanan
kiriserta os nasal
- Fraktur pada arcus zygomaticus kanan, dinding anterior-dinding posterior os
frontal kiri, dinding lateral os maksilaris kanan kiri
- Hematosinus frontal kiri, ethmoid, sphenoid, maksilaris bilateral dan
perdarahan cavum nasi kanan kiri
- Emfisema subkutis regio orbita kanan kiri, maksila dan mandibula kanan kiri
 3. Laboratorium
- Darah rutin 18 September 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan
rujukan
Hematologi paket
Hemoglobin 9.09 g/dL 13.00 16.00 Low
Leukosit 8.49 10^3/uL 3.8-10.6
MPV 7.12 fL 4-11
Hematokrit 27.4 % 40-54 Low
Trombosit 303 10^3/uL 150-400
Eritrosit 2.73 10^6/uL 4.4-5.9 Low
MCV 100 fl 76-96 High
MCH 33.2 pg 27-32 High
MCHC 33.1 g/dL 29-36
RDW 12.3 % 11.6-14.8
MPV 7.12 fL 4 -11
Hitung Jenis
Eosinofil 3 % 1-3
Basofil 0 % 0-2
Batang 4 % 2-5
Segmen 73 % 47-80
Limfosit 7 % 20-40 Low
Monosit 11 % 2-10 High
Lain-Lain Metamielosit 2%
LPB: 1/100 Leukosit
Gambaran darah
Tepi eritrosit Anisositosis ringan(normositik,
mikrositik) hipokromik
Poikilositosis ringan (ovalosit,
eliptosit, anulosit)
- Feses rutin 18 September 2017
Pemeriksaan Hasil
Makroskopis
Warna Coklat
Konsistensi Lembek, berlendir
Mikroskopis
Ascaris Neg
Ankilostoma Neg
Trikhiuris Neg
Oxyuris Neg
Kista Neg
Entamoeba
E. histolitika Neg
E. coli Neg
Sisa makanan
Lemak +/Pos
Karbohidrat +/Pos
Protein +/Pos
Daging Neg
Tumbuhan Neg
Sel
Eritrosit Neg
Leukosit 0-1
Epitel Neg
Lain-lain Neg
Bakteri +/Pos
Jamur Neg
 B. Analisis dan Perumusan Diagnosa
TANGGAL/ MASALAH TTD
NO DATA FOKUS
JAM KEPERAWATAN PERAWAT
1. Senin, 18 DS Penurunan kapasitas
September - pasien mengatakan sakit kepala adaptif intra kranial
2017 - keluarga pasien mengatakan sering tidak b.d. peningkatan
Pukul 10.00 nyambung ketika diajak berbicara tekanan intracranial
WIB dan perdarahan pada
DO otak
- Pasien tampak sering memegang kepala
- Pasien tampak gelisah
- GCS 13 (Apatis) dengan E3M6V4

Hasil Radiologi
- Lesi hiperdens bentuk bikonveks, batas
tak tegas pada konveksitas regio frontal
kanan dengan dicurigai epidural
hemoragik subakut
2. Senin, 18 DS Nyeri Akut b.d agen
September Klien mengatakan pusing dan nyeri kepala injuri fisik
2017
Pukul 10.00 DO
WIB P=traumakepala
Q=kepalacekot-cekot
R=ada
bekasjahitanpostoperasirekontruksitulangwaja
 h
S= 6, skalawajahdenganmengerutkanbibir
T=hilang timbul

Hasil Radiologi
- Fraktur pada dinding anterior-dinding
medial sinus maksilaris kanan kiri serta os
nasal
- Fraktur pada arcus zygomaticus kanan,
dinding anterior-dinding posterior os
frontal kiri, dinding lateral os maksilaris
kanan kiri
- Hematosinus frontal kiri, ethmoid,
sphenoid, maksilaris bilateral dan
perdarahan cavum nasi kanan kiri
3. Senin, 18 DS : Hipertermi b.d
September Pasien mengatakan badan terasa panas dan dehidrasi
2017 gerah
Pukul 10.00
WIB DO :
Suhu: 37,4 oC
TD : 150/80 mm/Hg
RR : 24 x/menit
Nadi: 100x/menit
Balance cairan -236 cc dalam sehari
4. Senin, 18 DS Diare b.d. kram
September - Klien mengatakan nyeri perut seperti perut
2017 melilit
Pukul 10.00 - Keluarga klien mengatakan Tn S
WIB mengalami BAB sebanyak 8x per hari

DO
- BAB lendir dan berwarna coklat
- Kondisi kulit pucat, mukosa bibir kering
- Turgor kulitkembali lebih dari 2 detik
P= BAB 8x per hari
Q= melilit
R= perut kuadran kiri bawah
S= 4
T = tiap merasakan BAB

Hasil laboratorium
Hb : 9,09 g/dL (low)
Ht : 27,4 % (low)
5. Senin, 18 DS Hambatan mobilitas
September Klien mengatakan pusing saat duduk fisik b.d. kerusakan
2017 saraf sensorik
Pukul 10.00 DO motorik
WIB - Indeks barthel dengan skor 33
(ketergantungan berat)
- Duduk tampak ditopang dan dibantu
penuh keluarga
Prioritas Diagnosa
DIAGNOSA TANGGAL
NO TTD
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Penurunan kapasitas adaptif 18 September 21 September
intra kranial b.d. 2017 2017
1. peningkatan tekanan
intracranial dan perdarahan
pada otak
Nyeri Akut b.d agen injuri 18 September 21 September
2.
fisik 2017 2017
18 September 21 September
3. Hipertermi b.d. dehidrasi
2017 2017
18 September 21 September
4. Diare b.d. kram perut
2017 2017
Hambatan mobilitas fisik 18 September 21 September
5. b.d. kerusakan saraf 2017 2017
sensorik motorik
 C. Perencanaan
TANGGA DIAGNOSA TTD
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
L / JAM KEPERAWATAN
1. Selasa, 19 Penurunan kapasitas Setelah dilakukan 1. Pantau status - Mengukur
September adaptif intra kranial tindakan asuhan neurologis kesadaran
2017 b.d. peningkatan keperawatan dengan secara
Pukul tekanan intracranial selama 3x 24 jam pengukuran GCS keseluruhan
09.00 dan perdarahan pada diharapkan 2. Kaji perubahan dan
WIB otak masalah TTV kemampuan
penurunan 3. Tinggikan kepala untuk
kapasitas adaptif tempat tidur 300 berespon pada
intrakranial dapat 4. Manajemen rangsangan
teratasi dengan nyeri dengan eksternal.
kriteria hasil : relaksasi napas - Dikatakan
- Tanda -tanda dalam sadar bila
vital normal 5. Kolaborasi pasien mampu
- TD : 120/90 dengan dokter meremas atau
mmHg pemberian obat melepas
- Suhu : 36oC analgesik tangan
- RR : pemeriksa.
18x/menit - Peningkatan
- Nadi : tekanan darah
85x/menit sistemik yang
- Kesadaran diikuti dengan
meningkat penurunan
- Menjadi tekanan darah
composmenta diastolik
si (GCS :15) merupakan
- Tidak terjadi tanda
mual, muntah peningkatan
TIK
- Peningkatan
ritme dan
disritmia
merupakan
tanda adanya
depresi atau
trauma batang
otak pada
pasien yang
tidak
mempunyai
kelainan
jantung
sebelumnya
- Nafas yang
tidak teratur
menunjukan
adanya
peningkatan
TIK
- Ungkapan
keluarga yang
menyenangkan
klien tampak
mempunyai
 efek relaksasi
pada beberapa
klien koma
yang akan
menurunkan
TIK
- Pembatasan
cairan
diperlukan
untuk
menurunkan
Oedema
cerebral:
meminimalkan
fluktuasi aliran
vaskuler,
tekanan darah
(TD) dan TIK
2. Selasa, 19 Nyeri Akut b.d agen Rasa nyeri 1. Monitor status - Mengidentifik
September injuri fisik berkurang setelah nyeri dengan asi
2017 dilakukan pendekatan karakteristik
Pukul tindakan PQRST nyeri
09.00 keperawatan 2. Observasi tanda merupakan
WIB selama 3 x 24 jam tanda vital faktor yang
dengan KH : 3. Catat penting untuk
- pasienmampu kemungkinan menentukan
mengatakan patofisiologi terapi yang
nyeri yang khas, cocok serta
 berkurang. misalnya adanya mengevaluasi
- Adanya infeksi, trauma keefektifan
penurunan servikal. dari terapi.
intensitas 4. Ajarkan - Pemahaman
nyeri yang manajemen nyeri terhadap
disertai non farmakologi penyakit yang
dengan pasien mendasarinya
menunjukan membantu
skala nyeri dalam memilih
pada angka 3. intervensi
- Ekspresi yang sesuai.
wajah klien - Meningkatkan
rileks. rasa nyaman
- Pasien dengan
mampu menurunkan
melaporkan vasodilatasi.
nyeri
berkurang
3. Selasa, 19 Hipertermi b.d Setelah dilakukan 1. Monitor tanda - Untuk
September dehidrasi tindakan tanda vital klien mengetahui
2017 perawatan selama 2. Kompres klien perkembangan
Pukul 3x24 jam pasien dengan handuk kondisi klien
09.00 akan mengalami yang dibasahi air - Dengan
WIB keseimbangan hangat pada lipat vasodilatasi
suhu tubuh paha, aksila, dan dapat
dengan kriteria leher meningkatkan
hasil : 3. Kaji saat penguapan
- Suhu normal timbulnya yang
 : 35,9oC demam mempercepat
36,9oC 4. Anjurkan pasien penurunan
- Nadi dan RR untuk bayak suhu tubuh
dalam rentang minum (2,5 - Untuk
normal. liter/24 jam) mengidentifika
Nadi normal: 5. Berikan terapi si pola demam
18-20x/menit. cairan Intravena - Peningkatan
RR dan obat suhu tubuh
normal:80- obatan sesuai mengakibatka
100x/menit advis dokter n penguapan
- Tidak ada 6. Berkolaborasi tubuh
perubahan dengan dokter meningkat
warna kulit pemberian obat sehingga perlu
- Pasien tidak antipiretik diimbangi
mengeluh dengan asupan
pusing cairan yang
banyak.
- Pemberian
cairan sangat
penting bagi
pasien dengan
suhu yang
tinggi
4. Selasa, 19 Diare b.d. kram perut Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan - Penurunan
September tindakan gejala sirkulasi
2017 perawatan selama kekurangan volume cairan
Pukul 3x24 jam klien cairan dan menyebabkan
09.00 akan memperoleh elektrolit kekeringan
WIB kriteria hasil : 2. Pantau intake mukosa dan
- BAB dan output cairan pemekatan
maksimal 2- 3. Anjurkan pada urin
3x/hari keluarga untuk - Dehidrasi
- Konsistensi banyak dapat
feses lunak memberikan meningkatkan
- Feses minum pada laju filtrasi
berwarna klien sekitar 2-3 glomerulus
kuning liter/hari yang akan
- Feses tidak 4. Kolaborasikan membuat
berlendir dengan keluaran tidak
pemberian cairan adekuat untuk
parenteral (IV membersihkan
line sesuai usia sisa
kebutuhan metabolisme
cairan) dan obat - Untuk
obatan mengganti
(antisekresin, cairan dan
antispasmolitik, elektrolit yang
antibiotik) hilang secara
total
- Cairan
parenteral
berguna untuk
mengganti
cairan dan
elektrolit
secara cepat
 dan adekuat
- Obat obatan
: Anti sekresi
(untuk
menurunkan
sekresi cairan
dan elektrolit
agar
seimbang),
antispasmoliti
k ( untuk
proses absorbi
normal),
antibiotik
(sebagai
sebagai anti
bakteri
berspektrum
luas untuk
menghambat
endotoksin).
5. Selasa, 19 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan 1. Monitor - Mengidentifik
September fisik b.d. kerusakan tindakan asuhan keadaan tulang asi kerusakan
2017 saraf sensorik dan keperawatan dan sendi secara
Pukul motorik selama 3 x 24 jam 2. Perhatikan fungsional dan
09.00 diharapkan pembatasan alih mempengaruhi
WIB masalah mobilitas baring pada pilihan
fisikdapat teratasi pasien trauma intervensi
dengan kriteria 3. Lakukan yang akan
hasil : pengukuran dilakukan.
- Tidak terjadi kekuatan otot - Penggunaan
kontraktur dan 3. Pertahankan sepatu tenis
footdrop posisi tubuh hak tinggi
- Adanya secara dapat
peningkatan fungsional membantu
kekuatan dan 4. Bantu pasien mencegah
fungsi tubuh dalam footdrop,
memenuhi penggunaan
kebutuhan dasar bantal,
5. Kolaborasi gulungan alas
dengan tidur dan
fisioterapi untuk bantal pasir
perbaikan gerak dapat
membantu
mencegah
terjadinya
abnormal pada
bokong.
- Mempertahank
 an mobilitas
dan fungsi
sendi/ posisi
normal
ekstrimitas dan
menurunkan
terjadinya
vena statis.
- Proses
penyembuhan
yang lambat
seringakli
menyertai
trauma kepala
dan pemulihan
fisik
merupakan
bagian yang
sangat penting.
Keterlibatan
pasien dalam
program
latihan sangat
penting untuk
meningkatkan
kerja sama
atau
keberhasilan
 program.

D. Implementasi
NO WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD
1. Selasa, 19 Penurunan 1. Mengukur GCS S
September 2017 kapasitas adaptif 2. Meninggikan kepala Klien memgatakan masih
pukul 11.30 intra kranial b.d. tempat tidur 300 pusing
WIB peningkatan
tekanan O
intracranial dan GCS 14 (Apatis)
perdarahan pada E4V4M6
otak Klien tampak lebih rileks
dan tetap gelisah ingin
pulang
Selasa, 19 Nyeri akut b.d. 1. Memonitor status nyeri S
September 2017 agen injuri fisik dengan pendekatan Klien mengatakan nyeri
pukul 11.30 PQRST kepala
WIB 2. Mengajarkan manajemen
nyeri non farmakologi O
3. Memberikan kompres P= trauma kepala
 dingin pada area fraktur Q= sakit kepala sebelah
wajah R= dahi sebelah kanan
4. Memberikan obat S= skala nyeri wajah 4
analgesik ketorolac T=kadang-kadang timbul
3cc/8jam melalui IV dan
tramadol 5cc/8jam
melalui IV drip
Selasa, 19 Hipertermi b.d. 1. Melakukan kompres S
September 2017 dehidrasi hangat pada frontalis Klien mengatakan lemas
pukul 15.00 2. Memonitor tanda tanda dan gelisah
WIB vital klien
3. Memberikan obat
paracetamol 1tablet / 24 O
jam Suhu : 37.6
4. Menganjurkan pasien TD : 110/80mmHg
untuk memakai selimt Nadi : 85x per menit
dan minum air putih RR : 12x per menit
banyak
Selasa, 19 Diare b.d. kram 1. Mengobsevasi tanda dan S
September 2017 perut gejala kekurangan cairan Keluarga pasien
pukul 19.00 dan elektrolit mengatakan bahwa Tn S
WIB 2. Memantau balance cairan BAB 7x per hari
3. Menganjurkan ke pasien
untuk minum banyak air O
putih minimal 1500 cc Urin sebanyak 1800cc per
per hari hari dengan warna teh
3. Memberikan obat diatab Turgor kulit kembali
dan zink per tablet dalam kurang dari 2 detik,
 sehari mukosa bibir lembab
BAB berlendir dan cair
Selasa, 19 Hambatan 1. Mengkaji skala kekuatan S
September 2017 Mobilitas fisik b.d. otot Pasien mengatakan pusing
pukul 19.00 kerusakan saraf 2. Menganjurkan pasien saat ingin duduk
WIB sensorik dan untuk bed rest
motorik 3. Melakukan latihan ROM O
aktif Pasien mengalami
diseorientasi tempat
Skala kekuatan otot
ekstrimatas bawah atau
atas bernilai 5 dengan
mengikuti perintah
perawat
2. Rabu, 20 Penurunan 1. Mengukur GCS S
September 2017 kapasitas adaptif 2. Memberikan obat Pasien mengatakan untuk
pukul 06.00 intra kranial b.d. ceftriaksone 10cc/12 jam dilepas selang infus yang
WIB peningkatan terpasang di tangan kanan
tekanan nya
intracranial dan
perdarahan pada O
otak GCS 14 (Apatis)
E4V4M6
Rabu, 20 Nyeri akut b.d. 1. Memonitor status nyeri S
September 2017 agen injuri fisik dengan pendekatan Pasien mengatakan
pukul 08.00 PQRST kenapa kepala pusing tak
WIB 2. Mengevaluasi henti-hentinya
manajemen nyeri non
 farmakologi O
P= trauma kepala
Q= sakit kepala cekot-
cekot
R= dahi sebelah kanan
S=skala 5
T=kadang timbul
Rabu, 20 Hipertermi b.d. 1. Melakukan kompres S
September 2017 dehidrasi hangat pada frontalis Pasien mengatakan tidak
pukul 08.00 2. Memonitor tanda tanda mau menggunakan
WIB vital klien selimut
3. Melakukan pemberian
infus RL 30tpm O
Suhu : 37.8
TD : 130/70mmHg
Nadi : 96x per menit
RR : 22x per menit
Rabu, 20 Nyeri akut b.d. 1. Memberikan obat S
September 2017 agen injuri fisik analgesik ketorolac Pasien mengatakan tidak
pukul 14.00 3cc/8jam melalui IV dan mau diikat dan akan
WIB tramadol 5cc/8jam mengikuti perintah
melalui IV drip
2. Mengevaluasi efek O
samping obat Pasien tidak kooperatif
dan pasien lebih rileks
setelah diberikan obat
Rabu, 20 Diare b.d. kram 1. Memantau balance cairan S
September 2017 perut 2. Memonitor intake dan Keluarga pasien
 pukul 14.00 ouput mengatakan bahwa Tn S
WIB 3. Memberikan obat diatab BAB lebih dari 5x per hari
dan zink per tablet dalam
sehari O
BAB berlendir, cair dan
sedikit kemerahan
Rabu, 20 Hambatan 1. Mengkaji pengukuran S
September 2017 mobilitas fisik b.d. indeks barthel Pasien mengatakan mau
pukul 21.00 kerusakan sensorik makan pisang dan
WIB motorik memegang sendiri

O
Pasien kertegantungan
sedang dengan skor 57
Pisang yang diberikan
keluarga hanya dimakan
bagian

3. Kamis, 21 Penurunan 1. Mengukur GCS S

September 2017 kapasitas adaptif Pasien mengatakan sakit
pukul 12.00 intra kranial b.d. kepala mulai jarang
WIB peningkatan
tekanan O
intracranial dan E4V5M6 dengan compos
perdarahan pada mentis
otak
Kamis, 21 Nyeri akut b.d. 1. Memonitor status nyeri S
September 2017 agen injuri fisik dengan pendekatan Klien mengatakan nyeri
pukul 12.00 PQRST mulai berkurang
WIB 2. Memberikan obat
analgesik ketorolac O
3cc/8jam melalui IV dan P= trauma kepala
tramadol 5cc/8jam Q= sakit kepala seperti
melalui IV drip tertusuk
R= dahi sebelah kanan
S = skala 3
T=kadang timbul
Kamis, 21 Diare b.d. kram 1. Memantau balance cairan S
September 2017 perut 2. Memonitor intake dan Keluarga pasien
pukul 16.00 ouput mengatakan bahwa Tn S
WIB 3. Memberikan obat diatab BAB 5x per hari
dan zink per tablet dalam
sehari O
BAB berlendir, cair dan
sedikit kemerahan
Kamis, 21 Hipertermi b.d. 1. Melakukan kompres S
September 2017 dehidrasi hangat pada frontalis Klien mengatakan ingin
pukul 20.00 2. Memonitor tanda tanda pulang
WIB vital klien
3. Melakukan pemberian O
infus RL 20tpm Klien tampak gelisah
4. Memberikan obat Suhu : 36.8
paracetamol per oral TD : 120/70mmHg
Nadi : 80x per menit
RR : 16x per menit
 E. Evaluasi

DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN

NO WAKTU TTD
(SOAP)
1. Kamis, 21 Penurunan kapasitas S
September 2017 adaptif intra kranial b.d. Pasien mengatakan sakit kepala mulai
pukul 14.00 WIB peningkatan tekanan jarang
intracranial dan
perdarahan pada otak O
Pasien tidak tampak mengalami mual
muntah
Kesadaran pasien compos mentis dengan
GCS 15
Suhu : 36.8
TD : 120/70mmHg
Nadi : 80x per menit
RR : 16x per menit

A
Masalah teratasi

P
Lanjutkan intervensi monitor TTV
2. Kamis, 21 Nyeri akut b.d. agen S
September 2017 injuri fisik Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
pukul 14.00 WIB
O
P= trauma kepala
 Q= sakit kepala seperti tertusuk
R= dahi sebelah kanan
S = skala 3 dengan ekspresi tersenyum dan
lebih rileks
T=kadang timbul

A
Masalah teratasi

P
Hentikan intervensi
3. Kamis, 21 Hipertermi b.d. dehidrasi S
September 2017 Klien mengatakan tidak ingin
pukul 22.00 WIB menggunakan selimut

O
Klien tampak gelisah
Suhu : 36.8
TD : 120/70mmHg
Nadi : 80x per menit
RR : 16x per menit
Turgor kulit kembali cepat dan muka tidak
pucat

A
Masalah teratasi

P
 Hentikan intervensi
4. Diare b.d. kram Diare b.d. kram perut S
perut Keluarga pasien mengatakan bahwa Tn S
BAB 5x per hari

O
Urin berwarna kuning kecoklatan dengan
volume 2000 ml per hari

A
Masalah teratasi sebagian

P
Lanjutkan intervensi pemberian diatab dan
zinc serta monitoring balance cairan
Kamis, 21 Hambatan mobilitas fisik S
September 2017 b.d. kerusakan sensorik Klien mengatakan ingin segera persiapan
pukul 17.00 motorik pulang

O
Tidak terjadi footdrop
Pemenuhan ADL dibantu sebagian
Skor indeks barthel dengan ketergantungan
sedang sebesar 57

A
Masalah teratasi
 P
Hentikan intervensi
Rencana tindak lanjut pada diagnosa diare
1. Memonitor balance cairan per 24 jam
2. Lapor dokter adanya indikasi melena dan usul ceftriakson diganti Cipro
3. Mengambil sampel darah vena untuk cek darah rutin sebagai pemeriksaan lab
4. Melanjutkan intervensi sesuai program terapi
BAB IV

PEMBAHASAN DAN SIMPULAN

A. Pembahasan
Cidera kepala ringan adalah cidera karena tekanan atau kejatuhan benda
tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau
menurunnya kesadaran sementara,mengeluh pusing nyeri kepala tanpa adanya
kerusakan lain (smeltzer,2002).
Setelah dilakukan pengkajian terhadap Tn. S dengan Cidera Kepala Ringan
(CKR), didapatkan lima diagnosa yaitu Penurunan kapasitas adaptif intra kranial
b.d. peningkatan tekanan intracranial dan perdarahan pada otak, nyeri Akut b.d
peningkatan tekanan intracranial, hipertermi b.d cedera fisik, diare, dan
Hambatan mobilitas fisik b.d. perubahan motorik sensorik akibat cidera otak
pada epidural.
Diagnosa keperawatan yang pertama dilakukan implementasi, meninggikan
kepala tempat tidur 300dapat memberikan respon yang baik terhadap pasien, hal
ini telah sesuai dengan pendapat Mansjoer (2000) yang menyatakan bahwa
dengan meninggikan posisi kepala 15 30 derajat dengan posisi midline dapat
menurunkan tekanan vena jugularis sehingga tekanan intracranial dapat minimal.
Diagnosa keperawatan yang kedua dilakukan implementasi yang salah
satunya adalah dengan mengajarkan tentang teknik non farmakologi:napas
 dalam, relaksasi, distraksi, kompreshangat/ dingin dan teknik tersebut dapat
membantu klien dalam mengurangi dan mengontrol nyeri nya. Hal tersebut telah
sesuai dengan pendapat Potter (2005), yang menyatakan bahwa alur saraf
desenden melepaskan opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin, suatu
pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh. Neuromedulator ini menutup
mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan substansi P. Tehnik
distraksi, relaksasi napas dalam, kompres hangat atau dingin, konseling dan
pemberian plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorphin.
Diagnosa keperawatan yang ketiga dilakukan implementasi yang salah
satunya adalah dengan kompres hangat pada lipat paha, aksila, dan leher. Metode
ini terbukti memberikan respon yang baik dalam menurunkan suhu tubuh pasien,
hal ini telah sesuai dengan hasil jurnal riset Sri Purwanti dan Winarsih (2008)
yang menyatakan bahwa adanya pengaruh kompres hangat terhadap perubahan
suhu pada pasien hipertermia.
Diagnosa keperawatan yang keempat dilakukan implementasi yang salah
satunya adalah menganjurkan pada keluarga untuk banyak memberikan minum
pada klien sekitar 2-3 liter/hari. Anjuran tersebut sebagai upaya rehidrasi untuk
mengganti cairan yang keluar bersama feses.
Diagnosa keperawatan yang kelima dilakukan implementasi yang salah
satunya adalahmenganjurkan support system dari keluarga. Menurut Mansjoer
(2000), proses penyembuhan yang lambat seringkali menyertai trauma kepala
dan pemulihan fisik dengan ROM aktif merupakan bagian yang sangat penting.
Keterlibatan keluarga dalam program latihan sangat penting untuk meningkatkan
kerja sama atau keberhasilan program.

B. Simpulan
Setelahdilakukan asuhan keperawatan selama 3 X 24 jam disimpulkan
bahwa untuk diagnosis pertama yaitu Penurunan kapasitas adaptif intra kranial
b.d. peningkatan tekanan intracranial dan perdarahan pada otak, masalah teratasi.
Sedangkan untuk diagnosis kedua yaitu Nyeri Akut b.d agen injuri fisik, masalah
teratasi. Diagnosa ketiga yaitu Hipertermi b.d dehidrasi, masalah teratasi.
Diagnosa keempat yaitu diareb.d. kram perut, masalah teratasi sebagian.
Diagnosa yang kelima yaitu Hambatan mobilitas fisik b.d. kerusakan saraf
sensorik motorik, masalah teratasi.