PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

DAN BENCANA & KEGAWAT DARURATAN

Ruang : IGD RSUD Pandan Arang Boyolali No. RM : 175327xx

Bagian : Tindakan Bedah Minor

Pengkajian dilakukan tanggal 06 Februari 2017 jam 19.00 WIB

1. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
1. Nama : Ny. M

2. Umur : 20 tahun

3. Pekerjaan : Swasta

4. Pendidikan : SMP

5. Alamat : Grenjeng RT 01/ RW 05 Siwal, Kaliwungu,

Semarang

6. Status : Belum Kawin

7. Agama : Islam

8. Catatan masuk : Klien datang ke RSUD Pandan Arang karena jatuh

dari Motor dan mengalami fraktur pada radius ulna sinistra serta

terdapat luka robek pada kedua ekstremitas bawah sehingga perlu

dilakukan heating untuk mengurangi resiko infeksi.

B. PENGKAJIAN PRIMER
1) Airway

Ds : klien mengatakan merasa sesak nafas

Do :

- Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas

- Tidak terdapat suara nafas tambaha

2) Breathing

Ds : klien mengatakan nafasnya tersengal sengal

Do :

- RR : 27 x/menit

- Nafas klien tampak tersengal-sengal

- Inspirasi memendek, ekspirasi memanjang

3) Circulation

Ds :-

Do :

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi 91 x/menit

- Suhu 35,50 C

- SaO2 91 %

- Akral dingin.

4) Dissability

Ds : klien mengatakan pusing

 Do :

- Kesadaran Delirium (GCS : E3 V4 M3 )

5) Exposurre

Ds : klien mengatakan tangan sebelah kiri sulit untuk digerakkan dan

nyeri ketika geser atau gerak sedikit

Do : - terdapat pembengkakan pada tangan sebelah kiri dan klien tidak

mampu menggerakan tangan sebelah kiri

C. PENGKAJIAN SKUNDER
1) Keluhan Utama

Klien mengatakan merasa nyeri pada tangan bagian kiri.

P : Akibat benturan dan frakur

Q : Nyeri seperti tertimpa benda berat

R : nyeri pada tangan sebelah kiri dan kedua ekstremitas bawah

S : skala 7

T : Nyeri sering muncul 2-4 menit sekali, nyeri muncul ketika ada

pergerakan

2) Riwayat Keperawatan Sekarang

Keluarga klien mengatakan bahwa pasien jatuh dari motor

setelah pulang kerja dan kesadarnya menurun dan klien mengeluh

nyeri dan mengalami fraktur pada tangan sebelah kiri serta nyeri pada

kedua kstremitas bawah terdapat luka robekan yang perlu dilakukan

tindakan bedah minor seperti heating dan klien langsung dirujuk

 keluarga ke RSUD Pandan Arang Boyolali. Setelah dilakukan

tindakan di ruang Tindakan Bedah Minor, klien dilakukan foto

rongent dan dipindahkan ke ruang O12 IGD untuk dilakukan

observasi lebih lanjut.

3) Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan bahwa Klien sebelumnya tidak

pernah mengalami fraktur dan benturan seperti yang dialami saat ini.

4) Riwayat Keperawatan Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami penyakit

seperti klien dan tidak mempunyai riwayat asma maupun penyakit

keturunan lainnya seperti DM dan hipertensi.

D. PEMERIKSAAN FISIK ( HEAD TO TOE)

Keadaan umum:

1. Tekanan darah : 120/80 mmHg

2. Nadi : 91 x/menit

3. Suhu : 35,50 C

4. SaO2 : 91 %

5. BB : 51 kg

Pemeriksaan fisik:

1. Kesadaran : Delirium (GCS : E3 V4 M3 )

2. Kepala : mesochepal, konjungtiva tidak ananemis

 3. Leher : tidak terdapat pembesaaran kelenjar getah bening,

tidak terdapat peningkatan JVP

4. Thorak : vesicular semua lapang paru. BJ 1-2 murni.

5. Abdomen

a. Inspeksi : tak tampak kelainan.

b. Auskultasi : peristaltic (+) 15 x/menit.

c. Palpasi : tidak terdapat pembesaran hepar maupun limpa.

d. Perkusi : timpani (+).

6. Inguinalis : tidak ada pembesaran inguinalis.

7. Ekstremitas : tangan sebelah kiri terdapat pembengkakan dan

fraktur serta merasa nyeri ketika digerakkan, terpasang IV line di

lengan sebelah kanan, terdapat luka robekan pada ekstremitas

bawah.

8. Turgor kulit baik, acral dingin, pengisian kapiler < 3 detik.

E. Progam Terapi
06 februari 2017 19.15

- Ondensentron 1 amp / 8 jam

- Ketorolax 1 amp ( 30 mg/ 1 ml ) / 8 jam

- Ceftriaxon 1000 mg / 8 jam

- NaCL 20 tpm
F. ANALISA DATA
No. Hari/tgl/jam data masalah etiologi

1 Senin, Data Subjektif : Nyeri akut Agen cedera

- klien mengatakan fisik
06 Februari nyeri pada tangan
bagian kiri dan kedua
2017 ekstremitas bagian
bawah
19.00 - klien mengatakan
tangan sebelah kiri
sulit dan nyeri ketika
digerakkan

Data Objektif :
- Terdapat
pembengkakan pada
tangan sebelah kiri
- terdapat luka
robekan pada kedua
ekstremitas bawah
- pengkajian nyeri
P : Akibat benturan
dan fraktur
Q : Nyeri seperti
tertimpa benda berat
R : nyeri pada tangan
sebelah kiri dan
kedua ekstremitas
bawah
S : skala 7
T : Nyeri sering
muncul 2-4 menit
sekali nyeri muncul
ketika ada
pergerakan
2 Senin, Ds :
- klien mengatakan Hambatan Trauma
06 Februari tangan sebelah kiri mobilitas
tidak dapat fisik
2017 digerakkan karen
benturan ketika
19.00 jatuh dari motor

- Klien mengatakan
nyeri dan takut
untuk menggerakan
tangan sebelah kiri

Do:
- Klien tampak
kesulitan untuk
menggerakan
tangan kirinya
- Klien meringis
kesakitan ketia
tangannya
bergeser
- Terdapat
pembengkakan
pada tangan kiri
yang mengalami
fraktur
 2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut behubungan dengan agen cedera fisik

2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan trauma

3. NURSING CARE PLAN

No. Diagnosa Tujuan Planning

Keperawatan

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. pengkajian nyeri secara

behubungan tindakan keperawatan kompreherensif

dengan agen selama 1x1 jam 2. observasi reaksi nonverbal dari

cedera fisik diharapkan nyeri ketidaknyamanann

berkurang dengan 3. kontrol lingkungan yang dapat

kriteria hasil : mempengaruhi nyeri seperti

1. mampu suhu ruangan.

mengontrol nyeri 4. Ajarkan tentang teknik non

2. melaporkan bahwa farmakologi

nyeri berkurang 5. Berikan analgetik untuk

dengan mengurangi nyeri

menggunakan

manajemen nyeri

3. menyatakan rasa

nyaman setelah

nyeri berkurang
2. Hambatan Setelah dilakukan - Ajarkan dan berikan dorongan
asuhan keperawatan pada klien untuk melakukan
mobilitas fisik
selama 1 x 1 jam, program latihan secara rutin
berhubungan
diharapkan : - Ajarkan teknik Ambulasi &
dengan trauma 1. Klien meningkat perpindahan yang aman kepada
dalam aktivitas klien dan keluarga.
fisik - Sediakan alat bantu untuk klien
2. Mengerti tujuan - Dorong klien melakukan latihan
dari peningkatan untuk memperkuat anggota tubuh
mobilitas - Kolaborasi ke ahli terapi fisik
3. Memverbalisasikan untuk program latihan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
4. Memperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi
 4. IMPLEMENTASI

No. Tgl/jam DP Tindakan Respon Klien TTD

1. 06 – 02 - 1 - Kaji nyeri klien secara - Hasil pengkajian

2017 / konpreherensif P : Akibat benturan dan

19.15 termasuk lokasi, frakur

karakter, durasi, Q : Nyeri seperti tertimpa

frekw, kualitas, dan benda berat

faktor. R : nyeri pada tangan

- Observasi reaksi non sebelah kiri dan kedua

verbal klien terhadap ekstremitas bawah

rasa nyeri. S : skala 7

- Kontrol atau atur T : Nyeri sering muncul 2-4

lingkungan ruangan menit sekali, nyeri muncul

yang membuat klien ketika ada pergerakan

nyaman dan aman - Klien menunjukan wajah

- Ajarkan klien untuk meringis kesakitan ketika

melakukan nafas merasa nyeri

dalam ketika merasa - Klien mengatakan lebih

nyeri nyaman dengan suhu

- Berikan injeksi ruangan yang tidak dingin

ketorolac untuk dan lingkungan ruangan

mengurangi nyeri. yang tenang tidak gaduh

- Klien mampu melakukan

 relaksasi nafas dalam serta

mengatakan nyeri sedikit

berkurang

- Klien tampak tenang dan

nyaman setelah diberikan

analgetik.

2. 06 – 02 - 2 - Ajarkan klien untuk - Klien mengerti akan

latihan ROM setiap
2017 / instruksi dari perawat
hari setelah menjalani
19.15 operasi - Klien dan keluarga
- Ajarkan teknik mengerti cara memenuhi
Ambulasi &
aktivitas klien
perpindahan yang
aman kepada klien - Keluarga klien mampu dan
dan keluarga. bersedia untuk
- Sediakan alat bantu
menyediakan alat bantu
untuk klien
- Dorong klien kusus buat klien
melakukan latihan - Klien bersedia dan
untuk memperkuat
mengerti cara latihan untuk
anggota tubuh
- Kolaborasi ke ahli mengembalikan fungsi
terapi fisik untuk tubuhnya
program latihan
- Klien bersedia untuk

menjalani terapi dari ahli

 5. EVALUASI

No. Tgl/jam DP Catatan Perkembangan TTD

1. 06-02- 1 S: klien mengatakan merasa nyaman dan nyeri berkurang

O: - klien tampak tenang
2017 /
- Pengkajian nyeri
19.30
P : Akibat benturan dan frakur

Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk

R : nyeri pada tangan sebelah kiri dan kedua ekstremitas

bawah

S : skala 5

T : Nyeri sering muncul 2-4 menit sekali, nyeri muncul

ketika ada pergerakan

A: Masalah teratasi

P: Hentikan Intervensi

2 06-02- 2 S: klien mengatakan bersedia untuk melakukan latihan

2017 / ROM dan mengerti instruksi dari perawat

19.30 O: Klien tampak memahami instruksi dari perawat ditandai

dengan klien mampu mengulang kembali apa yang

disampaikan perawat

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi