BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 . PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 1 Oktober 2020 Jam Masuk : 09.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 2 Oktober 2020 No. RM : 8191xxx
Jam Pengkajian : 15.00 wib Diagnosa Masuk : Leukimia
Limfosit Akut (LLA)
Hari Rawat : 3 hari

IDENTITAS
1. Nama Pasien : An. C
2. Umur : 8 tahun
3. Suku/ Bangsa: Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Tidak bekerja
7. Alamat : Surabaya
8. Sumber Biaya: Orang Tua
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama: Orang tua mengatakan anaknya lemas dan mengeluh nyeri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien masuk rumah sakit 1 Oktober 2020. An. C menderita penyakit Leukemia Limfositik
akut sejak 2017. Ibu An.C mengatakan sebelum dibawa RSUD dr. S Surabaya klien
terlihat pucat dan klien tampak meringis ibu klien mengatakan klien sering mengeluh
nyeri dibagian kedua kaki. Klien rencana untuk kemotrapi lanjut yang ke 18 kali pada
tanggal 10 Oktober 2020 saat di lakukan pengkajian
 P:, nyeri saat kaki di gerakan
 Q: seperti di timpa benda berat
 R: nyeri dirasakan dibagian kedua kaki
 S: 5
  T: hilang timbul, mengeluh susah berjalan sering memegang kedua kaki nya dan
mengatakan sakit.
Susah menjaga keseimbangan tubuh nya saat berdiri. kekuatan otat 5/5/3/3, ibu klien
mengatakan anak nya sulit tidur dimalam hari, jarang tidur siang , klien terlihat
mengantuk dipagi hari , pola tidur malam hanya 4-5 jam terlihat lingkaran hitam dibawah
mata.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya √ tidak kapan : 2 bulan yang lalu
diagnosa : leukimia limfosit akut
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak √ jenis……………………
Riwayat kontrol : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak √ jenis……………………

Makanan ya tidak √ jenis……………………

Lain-lain ya tidak √ jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak √

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………
5. Lain-lain:
-

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

√Ya tidak

- Jenis : ibu mengatakan dari keluarga ada yang mempunyai penyakit seperti sang
anak Leukemia Limfositik akut yaitu kakak dari ibu.
- Genogram:
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Masalah Keperawatan:
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Tidak ada masalah
 Alkohol ya tidak √
keterangan…………………….........................................................

Merokok ya tidak √

keterangan…………………….........................................................

Obat ya tidak √

keterangan…..............................................................………………

Olahraga ya tidak √

keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,2 ºC N : 100x/mnt T : - mmHg RR : 25 x/mnt

Kesadaran: Compos Mentis√ Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 25 x/mnt
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif

Sekret:…….. Konsistensi :......................

Warna:.......... Bau :..................................

c. Penggunaan otot bantu nafas: tidak ada

d. PCH: ya tidak√
e. Irama nafas √teratur tidak teratur
f. Friction rub: tidak ada
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot √Normal
h. Suara nafas √Vesikuler Bronko vesikuler
Masalah Keperawatan:
Tracheal Bronkhial
Tidak ada masalah
Ronki Wheezing
 Crackles

i. Alat bantu napas ya √ tidak

Jenis................................................ Flow..............lpm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis : .............................................................................................................
.........
- Jumlah cairan
: .............................................................................................................
.........
- Undulasi : .............................................................................................................
.........
- Tekanan : .............................................................................................................
.........
k. Tracheostomy: ya tidak√
.........................................................................................................................................
.......................................................................................................................
l. Lain-lain:

3. Sistem Kardio vaskuler

a. TD: - mmHg Masalah Keperawatan:
b. N: 100 x/mnt Perfusi perifer tidak efektif
c. Keluhan nyeri dada: ya √tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Irama jantung: √reguler ireguler
e. Suara jantung: √normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
 f. Ictus Cordis: teraba di intercostal V midclavicular sinistra
g. CRT :< 3 detik
h. Akral: hangat kering merah basah √pucat
panas √dingin
i. Sikulasi perifer: normal √menurun
j. JVP :.................................
k. CVP:.................................
l. CTR:.................................
m. ECG & Interpretasinya:
n. Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan
a. S : 36,2 ºC
b. GCS : E4V5M6
c. Refleks fisiologis √patella √triceps √biceps
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
e. Keluhan pusing ya √tidak
Masalah Keperawatan:
P :...................................................................
Tidak ada masalah
Q :...................................................................

R :...................................................................

S :...................................................................

T :...................................................................

f. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : √normal tidak Ket.:
……..............................................................
N2 : √normal tidak Ket.:
……..............................................................
N3 : √normal tidak Ket.:
……..............................................................
 N4 : √normal tidak Ket.:
……..............................................................
N5 : √normal tidak Ket.:
……..............................................................
N6 : √normal tidak Ket.:
……..............................................................
N7 : √normal tidak Ket.:
……..............................................................
N8 : √normal tidak Ket.:
……..............................................................
N9 : √normal tidak Ket.:
……..............................................................
N10: √normal tidak Ket.:
……..............................................................
N11: √normal tidak Ket.:
……..............................................................
N12: √normal tidak Ket.:
……..............................................................

g. Pupil anisokor √isokor Diameter: 2/2

h. Sclera anikterus ikterus
i. Konjunctiva ananemis √anemis
j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ........................
k. IVD :................................................
l. EVD :................................................
m. ICP :................................................
n. Lain-lain:
5. Sistem perkemihan Masalah Keperawatan:
a. Kebersihan genetalia: √Bersih Kotor Tidak ada masalah
b. Sekret: Ada √Tidak
c. Ulkus: Ada √Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: √Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada √Tidak
Bila ada, jelaskan:
 f. Kemampuan berkemih:
√Spontan Alat bantu,
sebutkan: .......................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : 40 ml/jam
Warna :kuning
Bau : khas urin
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak√
i. Nyeri tekan ya √tidak
j. Intake cairan oral : 1500 cc/hari parenteral : ……… cc/hari
k. Balance cairan:
................................................................................................................................
o. Lain-lain:

6. Sistem pencernaan
a. TB :119 cm BB : 33 kg
Masalah Keperawatan:
b. IMT :............... Interpretasi :................................
Tidak ada masalah
c. LILA :...............

d. Mulut: √bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: √lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya √tidak
i. Luka operasi: ada √tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada √tidak
 - Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
j. Peristaltik:. 12 x/menit
k. BAB: 1.x/hari Terakhir tanggal : 1 Oktober 2020
l. Konsistensi: keras √lunak cair lendir/darah
m.Diet: √padat lunak cair
n. Diet Khusus: TKTP
o. Nafsu makan: √baik menurun Frekuensi: 3x/hari
p. Porsi makan: √habis tidak Keterangan:.......................
q. Lain-lain: -
7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:
OD OS
6/6 Visus 6/6
Anikterik Palpebra Anikterik
Anemis Conjunctiva Anemis
Jernih Kornea Jernih
Isokor, normal Pupil Isokor, normal
13 mmHg TIO 13 mmHg
b. Keluhan nyeri: ya √tidak

Masalah Keperawatan:
P :...................................................................
Q :................................................................... Tidak ada masalah

R :...................................................................
S :...................................................................
c. Luka operasi: ada √tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain:......................................
e. Lain-lain:
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:
OD OS
Normal Aurcicula Normal
Normal MAE Normal
Normal MembranTymhani Normal
Normal Rinne Normal
Normal Weber Normal
Normal Swabach Normal

b. Tes Audiometri: -
c. Keluhan nyeri: ya √tidak
Masalah Keperawatan:
P :...................................................................
Tidak ada masalah
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
d. Luka operasi: ada √tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu Dengar:......................................
f. Lain-lain:

9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas √terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5
3 3

c. Kelainan ekstremitas: √ya tidak

Masalah Keperawatan:
d. Kelainan tulang belakang: ya √tidak
e. Fraktur: ya √tidak Gangguan mobilitas fisik
 - Jenis :...................
f. Traksi: ya √tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya √tidak
Masalah Keperawatan:
h. Keluhan nyeri: √ya tidak
P : nyeri saat kaki digerakkan Nyeri akut

Q : seperti ditimpa benda berat

R : ke 2 sendi kaki kanan dan kiri
S :5
T : hilang timbul
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya √tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m.Luka operasi: ada √tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada √tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : ................................................
o. POD : ................................................
p. Cardinal Sign : ................................................

10. Sistem integumen

a. Penilaian risiko decubitus:

Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai

Dinilai 1 2 3 4
 Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada
4
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Terus
Sangat Kadang2
Kelembaban Menerus Jarang Basah 4
Lembab Basah
Basah
Lebih Sering
Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan 1
Jalan
Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada
Mobilisasi 1
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Sangat Kemungkinan
Nutrisi Adekuat Sangat Baik 3
Buruk Tidak Adekuat
Tidak
Gesekan & Potensial
Bermasalah Menimbulkan 2
Pergeseran Bermasalah
Masalah
NOTE: Pasien Dengan Nilai Total < 16 Maka Dapat Dikatakan
Bahwa Pasien Berisiko Mengalami Dekubitus (Pressure Ulcers). TOTAL
15
(15 Or 16 = Low Risk; 13 Or 14 = Moderate Risk; 12 Or Less = NILAI
High Risk)

b. Warna:..............................................
c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis: ya tidak Masalah Keperawatan:
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain: -

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya √tidak Masalah Keperawatan:

b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya √tidak Tidak ada masalah

c. Hipoglikemia: ya √tidak
d. Hiperglikemia: ya √tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya √tidak
Jenis..................................................................
- Lama luka :...................
 - Warna :...................
- Luas luka :...................
- Kedalaman :...................
- Kulit kaki :...................
- Kuku kaki :...................
- Telapak kaki :...................
- Jari kaki :...................
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
- Tahun :...................................
- Jenis Luka :...................................
- Lokasi :...................................
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak√
Jika ya:

Jika ya:
- Tahun :...................................
- Lokasi :...................................
f. ABI:...................................
g. Lain-lain:

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien menangis merasakan nyeri pada kakinya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi √kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri:-
Masalah keperawatan:
e. Lain-lain: -
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Kebersihan diri:
Pasien selama sakit tidak bisa maksimal dalam menjaga kebersihan dirinya, dan sebagian
dibantu oleh ibu pasien.

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan: Masalah Keperawatan:

- Mandi: di bantu seluruhnya √dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian √mandiri
- Keramas: di bantu seluruhnya √dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian √mandiri
- Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian √mandiri
- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian √mandiri
- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian √mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
 Sebelum sakit √sering kadang- kadang tidak pernah Masalah keperawatan:
 Selama sakit √sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 2 Oktober 2020

Darah lengkap
Lekosit 2,2 103/uL 4.0-11.0
Erirosit 3,38 106/uL 4.00-5.00
Hematrokit 30,9 % 37-43
Hb 8,3 g/dl 12.0 – 14.0
 Trombosit 190 103/uL 150-400

Kimia Klinik
Kalium 4,18 mmol/L 3,6 – 5,5
Chlorida 101,1 mmol/L 100 - 106
Natrium 137 mmol/L 135 - 145
Calcium 9,0 mg/dl 4,7 – 5,2
Faal ginjal
BUN 9,6 mg/dl 5-20.0
Kreatinin 1.23 mg/dl < 1.20

Faal hepar
SGOT 23,4 U/l <37
SGPT 6,2 U/L <40
Alkali Phospatase 101 U/L 35-104

TERAPI

1. santagesik (IV) 3 x 250 mg

2. Ceftriaxone (IV) 2 x 50 mg mg

3. D5 (IVFD) 15 tpm

3.2 ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

DS: Sel tumor menginvasi Nyeri Akut b.d agen
jaringan lunak pencedera fisiologis
 ibu klien mengatakan klien sering
 Data Etiologi Masalah
mengeluh nyeri dibagian kedua
kaki
Respon osteoblas
 ibu klien mengatakan klien sulit
tidur

DO : Penimbunan
periosteum tulang
 P : nyeri saat kaki digerakkan
dekat tempat lesi
 Q : seperti ditimpa benda berat
terjadi
 R : ke 2 sendi kaki kanan dan kiri
 S:5
 T : hilang timbul Infiltrasi tumor
 Kantung mata klien tampak
menghitam
 Klien nampak meringis Merangsang pelepasan
histamin, bradikinin,
serotinin, dan
prostaglandin

Ditransfer melalui
traktus
spinothalamikus

Thalamus

Ditangkap oleh cortex

serebri, lobus parietalis

Nyeri dipersepsikan
 Data Etiologi Masalah

Nyeri akut

DS: ibu klien mengatakan anaknya Faktor pencetus Perfusi perifer tidak
lemas efektif b.d penurunan
Sel neoplasma
konsentrasi hemobglobin
DO: klien terlihat pucat dan lemas berproliferasi dalam
sumsumtulang
 CRT > 3detik
belakang
 Hb: 8,3 g/dl
 Akral dingin Infiltrasi sumsum

 Konjungtiva anemis tulang

Sel normal digantikan

sel kanker

Depresi produksi
sumsum tulang

Penurunan eritrosit

Anemia

Suplai oksigen ke
jaringan inadekuat

Perfusi perifer tidak

efektif

DS: Ibu klien mengatakan klien Faktor pencetus Gangguan mobilitas fisik
kesulitan berjalan b.d penurunan kekuatan
Sel neoplasma
otot
DO: berproliferasi dalam
sumsumtulang
 Kekuatan otot:
belakang
5 5
3 3 Infiltrasi sumsum
 Data Etiologi Masalah
 Klien tampak lemah tulang

Sel normal digantikan

sel kanker

Depresi produksi
sumsum tulang

Infiltrasi periosteal

Kelemahan tulang

Tulang menjadi lunak

dan lemah

Gangguan mobilitas
fisik

3.3 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)

2. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemobglobin (D.0009)

3. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (D.0054)

3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx SLKI
Keperawatan
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi
b.d agen keperawatan selama 1 x 24 jam
pencedera diharapakan nyeri menurun dengan
fisiologis kriteria hasil :
(D.0077)
Tingkat Nyeri L.08066
- keluhan nyeri menurun (5)
- klien tampak meringis menurun (5)
- kesulitan tidur menurun (5)
Kontrol Nyeri L.08063
- kemampuan menggunakan tehnik non
farmakologis meningkat (5)
- dukungan orang terdekat meningkat
(5)
SIKI
Manajemen nyeri ( I. 08238)
Observasi
- identifikasi respon nyeri non verbal
- monitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik
- berikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri misal : terapi musik, terapi
pijat, kompres hangat/dingin. (family center care)
- fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- jelaskan strategi meredakan nyeri
- ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (family center care)
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian analgesik
Perawatan Kenyamanan (I.08245)
 Terapeutik
- dukungan keluarga terlihat dalam pengobatan(family center care)

Perfusi perifer Setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulasi ( I.14569)

tidak efektif keperawatan selama 1 x 24 jam perfusi
Observasi
b.d penurunan perifer meningkat dengan kriteria hasil :
- periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, pengisian kapiler, warna)
konsentrasi
Perfusi Perifer (L.02011):
hemobglobin Terapeutik
- warna kulit pucat menurun (5)
(D.0009) - lakukan hidrasi (family center care)
- pengisian kapiler cukup membaik (5)
- akral cukup membaik (5) Pemantauan Cairan (I.03121)

Status Sirkulasi (L.02016): Observasi

- kekuatan nadi meningkat (5) - monitor frekuensi nadi
- monitor waktu pengisian kapiler
- monitor hasil pemeriksaan serum (hematokrit, natrium, kalium, BUN)
- identifikasi adanya nyeriatau keluhan fisik lainnya

Terapeutik
-dokumentasikan hasil pemantauan

3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi (I.06171)

mobilitas fisik keperawatan selama 1 x 24 jam di
Observasi
b.d penurunan harapakan kekuatan otot meningkat
kekuatan otot dengan kriteria hasil :
(D.0054)
Mobilitas Fisik (L.05042):
- pergerakan ekstremitas meningkat (5)
- kekuatan otot meningkat (5)
- rentang gerak/ROM meningkat (5)
Pergerakan Sendi (L.05044):
- pergerakan sendi pergelangan kaki
kanan dan kiri meningkat (5)
- identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Terapeutik
- fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (kruk, tongkat)
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi (family center
care)
Teknik Latihan Penguatan Sendi (I.05185)
Terapeutik
- lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan
- berikan posisi tubuh optimal untuk gerak sendi pasif atau aktif
- fasilitasi menyusun jadwal latihan rentang gerak pasif atau aktif
Edukasi
- jelaskan kepada pasien dan keluarga untuk merencanakan latihan bersama (family center
care)
Teknik Latihan Penguatan Otot (I.05184)
Kolaborasi
-Kolaborasi dengan tim keseahatan lain(terapis, fisioterapis)
3.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

13-08-2020 1 17.00 Manajemen nyeri ( I. 08238) 20.00 S: Klien mengatakan nyeri berkurang
setelah diberi kompres hangat
18.00 Observasi
- Mengidentifikasi respon nyeri O: P= nyeri pada benjolan lutut kiri
non verbal
Q= seperti ditusuk-tusuk
- Memonitor efek samping
penggunaan analgesik R= benjolan lutut kiri
Terapeutik
S= Skala 5
- Memberikan tehnik non
farmakologis untuk T= terus menerus
mengurangi rasa nyeri misal :
Klien tampak lebih rileks
terapi musik, terapi pijat,
ketikadiberikan kompres hangat di
kompres hangat/dingin.
tempat yang nyeri
Mengajak keluarga seperti ibu
atau ayah untuk ikut serta A: Masalah belum teratasi
dalam tindakan (family center
P: Teruskan intervensi dan selalu libatkan
care) keluarga dalam pelaksanaan intervensi
Edukasi tersebut

- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 - Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
analgesik Memberi injeksi
Santagesik 500mg (iv)

Perawatan Kenyamanan
(I.08245)
Terapeutik
- Memberi dukungan keluarga
terlihat dalam
pengobatan(family center care)
13-08-2020 2 17.00 Perawatan Sirkulasi 21.00 S: Klien mengatakan tidak ada gatal,
( I.14569) pusing, sesak napas, dan/atau nyeri dada.
18.00
Observasi
- Memeriksa sirkulasi perifer
O:
(nadi perifer, pengisian kapiler,
warna) TTV:
Terapeutik
S: 36,5 C,
- Melakukan hidrasi (family
center care)
 Pemantauan Cairan (I.03121) T: 90/70 mmHg,

Observasi N: 100 x/menit,

- Memonitor frekuensi nadi
RR: 20 x/menit,
- Memonitor waktu pengisian
kapiler Klien masih tampak pucat konjungtiva
- Memonitor hasil pemeriksaan anemis.
serum (hematokrit, natrium,
A: Masalah belum teratasi
kalium, BUN)
- Mengidentifikasi adanya P: Teruskan intervensi dan selalu libatkan
nyeriatau keluhan fisik lainnya keluarga dalam pelaksanaan intervensi
tersebut
Terapeutik
-Mendokumentasikan hasil
pemantauan

13-08-2020 3 17.00 Dukungan Ambulasi 20.00 S: klien mengatakan kaki masih sulit untuk
(I.06171) digerakkan
18.00
Observasi O: klien menggerakkan kakinya ke kanan
- Mengidentifikasi adanya dan kiri saja, ketika diangkat merasa
nyeri atau keluhan fisik lainnya kesakitan

Terapeutik
- Memfasilitasi aktivitas A: Masalah belum teratasi
ambulasi dengan alat bantu
P: Teruskan intervensi dan selalu libatkan
(kruk, tongkat)
keluarga dalam pelaksanaan intervensi
- Melibatkan keluarga untuk
tersebut
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
(family center care)
Teknik Latihan Penguatan
Sendi (I.05185)

Terapeutik
- Melakukan pengendalian
nyeri sebelum memulai latihan
- Memberikan posisi tubuh
optimal untuk gerak sendi pasif
atau aktif
- Memfasilitasi menyusun
jadwal latihan rentang gerak
pasif atau aktif
Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien
dan keluarga untuk
merencanakan latihan bersama
(family center care)

Teknik Latihan Penguatan

Otot (I.05184)

Kolaborasi
-Berkolaborasi dengan tim
keseahatan lain(terapis,
fisioterapis)