PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021

Nama Preceptee : MUANA

NIM : 202009400100160

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
NAMA: Muana
NIM : 202009400100160

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Ruang Unit Gawat Darurat

Nama Tn. S
Usia, Jenis 45 tahun (laki-laki)
Kelamin
Tgl masuk 15 November 2021
RS
Diagnosa Fraktur ankle dextra
medic
Keluhan Pasien masuk ruang IGD jam 09.43 klien mengeluh nyeri pada tungkai kanan
utama bawah, post ada luka robek ± 1cm, dan ada luka lecet pada lutut kaki kanan dan
ada oedema saat turun dari mobil, klien tidak melihat kanan kiri ternyata ada
motor dan terserempet motor.
P    : Klien merasa nyeri di kaki kanan.
Q   : Sifat sangat nyeri, tetapi masih bisa dikontrol dengan cara Tarik nafas
panjang
R   : Lokasi nyeri pada daerah ankle  kaki kanan
S    : Skala nyeri 9 (nyeri berat, sangat nyeri tetapi masih bisa dikontrol oleh
klien)
T    : Nyeri ketika klien menggerakkan kaki kanan, durasi nyeri panjang bila
klien menggerak-gerakkan kaki kanannya. Nyeri masih bisa dikontrol
dengan cara Tarik nafas panjang

Riwayat Pasien datang ke IGD dalam keadaan lemas dan tampak kesakitan, kaki kanan
perjalanan bengkak klien mengatakan terserempet motor karena tidak lihat kanan kiri saat
Penyakit turun dari mobil.
Survey Airway : Jalan nafas lancar dan tidak dapat sumbatan
primer: Breathing  :
Nafas  spontan, frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada whezing dan ronchi
Circulation :
Tekanan darah saat diperiksa 138/76 mmHg, pulsasi nadi kuat,
frekuensi 96 x/menit, suhu 36.1˚Celcius, irama jantung teratur, kulit dan
membran  mukosa tidak  pucat, seluruh permukaan tubuh teraba hangat
Disability    :
Pasien dalam kondisi sadar dan  masih bisa berkomunikasi.
 Exposure    :
Terdapat fraktur pada kaki kanan ( fraktur Cruris dextra), terpasang bidai di
daerah Tibia sampai Fibula oedem pada kaki kanan, klien merasa kakinya sangat
nyeri bila bergerak, berpindah.
Survey Kepala  :  Rambut bersih, tidak ada luka maupun bekas trauma
sekunder Mata    : Penglihatan masih jelas, conjungtiva pucat, ekspresi wajah tampak
menahan nyeri
Telinga  : Bersih, tidak ada serumen
Hidung  : Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Mulut    : Bibir tampak pucat, tidak terdapat stomatitis dan tampak bersih
Leher     : Leher teraba dingin, tidak terdapat pembesaran vena jugularis
Dada                   : 
- Inspeksi : nafas cepat, tidak ada cidera
- Palpasi       : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba dingin
- Perkusi      : sonor, tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi : tidak ada whezing/ronchi, irama jantung teratur, cepat, tidak
ada  galop
Abdomen           :
- Inspeksi      : pucat, tidak ada acites, tidak ada cidera
- Auskultasi  : bising usus normal
- palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba dingin, tidak ada  defans
muskuler
- Perkusi       : timpani, tidak ada nyeri ketok
Genitourinary    : -
Ekstremitas       : Ekstrimitas atas gerakan normal tidak ada nyeri, denyut arteri
radialis teraba, terpasang infus Asering 12 jam/kolf + 1 ampul ketese di tangan
kiri. Extremitas bawah kanan tidak dapat bergerak, klien mengatakan nyeri bila
di Gerakan atau bergeser. Ekstrimitas bawah kiri normal, tidak ada nyeri gerak.

Penunjang WBC : 10.81

Hb : 14.9 g/dL
HCT : 38.1 %
PLT : 220
Waktu perdarahan 01 menit,30 detik
Waktu pembekuan 05 menit, 30 detik
SGOT : 27 U/L
SGPT : 24 U/L
Glukosa Darah Sewaktu : 99 mg/dL
Ureum : 19 mg/dL
Kreatinin : 0,80 mg/dL
HBsAg : Non reaktif
PCR : Negatif

- Hasil Rongten : 
Kesan : Fraktur Impaksi Os Tibia Distal kanan, Fraktur Os Fibula distal kanan
Terapi IVFD : Asering 12 jam/kolf+ 1 Ampul Ketese
Inj. Levofloxacin 1 x 750 mg
Inj. Transamin 3 x 500 mg
Rencana operasi ORIF

Analisa data 
No Tgl/jam Data Etiologi Masalah
1 15/11/2021 DS : Cidera Nyeri akut
 Pasien   mengatakan terserempet motor fisik 
saat turun dari mobil angkot
 pasien mengatakan kakinya nyeri bila di
gerakan.
 Skala nyeri 9 (nyeri berat, tetapi masih
bisa dikontrol oleh klien yaitu dengan cara
Tarik nafas dalam
DO:
 Pasien nampak menahan nyeri
 Oedem pada kaki kanan
 Seluruh permukaan  tubuh teraba hangat
 TTV:T : 138/76mmHg, S : 36.1˚Celcius,
N : 96 x/mnt
- Hasil Rongten : 
Kesan : Fraktur Impaksi Os Tibia Distal
kanan, Fraktur Os Fibula distal kanan
2 15/11/2021 DS: Nyeri Gangguan
- Klien mengatakan nyeri karena mobilitas
terserempet motor saat turun dari angkot fisik
- Klien mengatakan nyeri saat bergerak
- Klien mengatakan sulit menggerakan kaki
kanan yang sakit

DO :
 Ekspresi wajah pasien tampak menahan
sakit
 Tampak bengkak pada kaki kanan
 Ekstrimitas bawah kanan ada fraktur pada
ankle
 Gerakan terbatas
 Fisik lemah
  

Diagnosa keperawatan (prioritas)
1. Nyeri akut ( D.0077) berhubungan dengan cidera fisik (Trauma)
2. Gangguan mobilitas fisik ( D.0054) Berhubungan dengan Nyeri

Tgl Diagnose Kep Tujuan/KH Intervensi

Nyeri akut Managemen Nyeri :

15/11/21 ( D.0077) Setelah di lakukan
berhubungan Observasi :
dengan cidera fisik Tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
(Trauma) tingkat Nyeri menurun karakteristik, durasi, frekuensi,
di tandai dengan
Kriteria Hasil : kualitas, intensitas nyeri
1. Kemampuan 2. Identifikasi skala nyeri
menuntaskan 3. Identifikasi factor yang
aktifitas memperberat dan
meningkat memperingan nyeri
2. Keluhan nyeri 4. Identifikasi pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang nyeri
3. Meringis 5. Monitor efek samping
menurun penggunaan analgetic
4. Sikap protektif
Terapeutik :
menurun 1. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetic jika perlu
15/11/202 Gangguan Setelah di lakukan Dukungan Ambulasi :
1 Mobilitas fisik Tindakan keperawatan
(D.0054) mobilitas fisik Observasi ;
berhubungan meningkat dengan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
dengan nyeri kriteria Hasil : keluhan fisik lainnya
1. Pergerakan 2. Identifikasi toleransi fisik
ektremitas melakukan ambulasi
meningkat
2. Kekuatan otot 3. Monitor frekuensi jantung dan
meningkat tekanan darah sebelum memulai
3. Nyeri menurun ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
Terapeutik :
1. Fasilitasi aktifitas ambulasi dengan
alat bantu (mis.tongkat, kruk)
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi

Evaluasi

Tanggal Implementasi Evaluasi

15/11/2021 Managemen Nyeri :
DX 1 Observasi :
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
4. Memonitor efek samping
penggunaan analgetic
Terapeutik :
1. mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi :
1. Menjelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
S:
 pasien mengatakan kakinya nyeri
bila di gerakan.
 Skala nyeri 7 (nyeri sedang )
O:
 Pasien nampak menahan nyeri
 Oedem pada kaki kanan
 Seluruh permukaan  tubuh teraba
hangat
 TTV:T : 119/73 mmHg, S :
36.3˚Celcius, N : 88 x/mnt
 Hasil Rongten : 
Kesan : Fraktur Impaksi Os Tibia Distal
kanan, Fraktur Os Fibula distal kanan
A : Nyeri teratasi sebagian
P:
1. Monitor efek samping
penggunaan analgetic
2. Kontrol lingkungan yang
 2. Menjelaskan strategi meredakan memperberat rasa nyeri
nyeri (mis. Suhu ruangan,
3. Menganjurkan memonitor nyeri pencahayaan, kebisingan)
secara mandiri 3. Kolaborasi pemberian
analgetic jika perlu
Kolaborasi : terpasang infus Asering +
1. Berkolaborasi dalam pemberian
1 Ampul Ketese 12 jam /
analgetic jika perlu
kolf

15/11/2021 Dukungan Ambulasi : S:

Dx 2 Observasi ; - Klien mengatakan nyeri saat
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau bergerak
keluhan fisik lainnya - Klien mengatakan sulit
2. Mengidentifikasi toleransi fisik menggerakan kaki kanan yang sakit
melakukan ambulasi
3. Memonitor frekuensi jantung dan O:
tekanan darah sebelum memulai  Ekspresi wajah pasien
ambulasi tampak menahan sakit
4. Memonitor kondisi umum selama  Tampak bengkak pada kaki kanan
melakukan ambulasi  Terpasang Bidai
Terapeutik :  Gerakan terbatas
1. Memfasilitasi aktifitas ambulasi  Fisik lemah
dengan alat bantu (mis.tongkat, kruk)  Fraktur Impaksi Os Tibia Distal
Edukasi : kanan, Fraktur Os Fibula distal kanan
1. menjelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi A:
Gangguan Mobilitas fisik belum teratasi
P:
1. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
2. Fasilitasi aktifitas ambulasi
dengan alat bantu (mis.tongkat,
kruk)
 WOC FRAKTUR

Trauma langsung : trauma tidak langsung kondisi patologis

Jatuh,hantaman,kecelakaan

FRAKTUR

Diskontinuitas tulang
Pre op

Perubahan jaringan pergeseran kurang pengetahuan menembus fraktur tertutup

Sekitar fragmen tentang tindakan kulit (fraktur
Tulang operasi terbuka) tertutupnya
Pergeseran fragmen kontinuitas
Tulang merusak MK : Defisensi luka jaringan
Jaringan pengetahuan tulang
Deformitas terputusnya
Kontinuitas daya topang
MK : Gangguan pelepasan jaringan tubuh berkurang
Mobilitas fisik mediator
Nyeri MK : Kerusakan keterbatasan
(histamin, integritas kulit dalam bergerak
Prostaqlandin,
MK : Hambatan
Ditangkap reseptor mobilitas fisik
Nyeri perifer

Impuls ke otak

Persepsi nyeri

MK : Nyeri akut