TUGAS ASUHAN KEPEPERAWATAN KGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. L DENGAN

CEDERA KEPALA RINGAN DI RUANGAN IGD RSMKKD

ELISIUS ALGI BATUAH

1914201133

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TRANSFER
2019/2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FIKES - UMT
Identitas Klien

Nama : Tn. L            

Usia    : 45 tahun          
Jenis Kelamin     : laki-laki       
Agama          : islam              
Alamat      : jl. Warung pojok, kalideres, Jakarta barat                  
Tanggal Masuk      : 22/01/2021     
No. MR           : 12345            
Diagnosa Medis : cedera kepala ringan

Keluhan Utama dan Pasien post kll mengunakan sepeda motor pasien kecelakaan tunggal pasien
alas an masuk RS : menabrak lubang dijalan dan terjatuh pasien sempat tidak sadarkan diri kurang
lebih 10 menit, pasien mengunakan helem. Luka lecet diarea muka, tangan dan
kaki dan pasien dibawa ke igd rsmkkd oleh ojek online. Hasil pemeriksaan
adalah ku sakit sedang, kes ; cm, td : 130/70, nadi 110 x/menit, pernapasan 23
x/menit. Tidak ada tanda frktur disemua lokasi.

Triase

Hasil :1, 2, 1, 0, 0, 0, yes skor = 4, yes

Pengkajian Primer
Airway : tidak ada masalah di jalan nafas Diagnosa Keperawatan
 Tidak ditemukan

Look, listen and fill Kriteria hasil

Intervensi
Breathing :tidak ada masalah di breathing Diagnosa keperawatan
pasien
Tidak ditemukan

Look, listen and fill Kriteria hasil

Intervensi

Circulation tidak ada masalah di sirkulasi Diangnosa keperawatan

Tidak ditemukan
Kriteria hasil

Intervensi

Disability : pasien sadar penuh gcs 15 Diangnosa keperawatan

Tidak ditemukan
Kriteria hasil
Intervensi

Eksposure : luka lecet diarea muka, tangan Diangnosa keperawatan

dan kaki
Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik

Kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
4. Kesulitan tidur menurun
 Intervensi :
Observasi :
•Identifikasi skala nyeri
• Identifikasi respon nyeri non verbal
• Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Teraupetik :
• Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
• Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
• Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Kolaborasi :
• Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

DAN JAM

1. Mengindetifasi nyeri dan lokasi DX 1.

nyeri dan memberikan obat anti
analgetic sesuai advice dokter :
tramadol 100 mg dalam Rl 500 cc
S : pasien mengatakan nyeri sudah mulai
berkurang, pusing juga sudah berkurang
O : pasien tampak tenang, pasien belum
bisa untuk posisi duduk. Skala nyeri 3
A : masalah teratasi Sebagian
P : lanjutkan intervensi diruang perawatan

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien mengatakan kepala terasa sakit, pusing, sempat tidak sadar saat
ditempat kejadian kecelakaan, paasien mengatakan tidak ada muntah, pasien mengatakan ada luka lecet
diarea muka, tangan dan kaki, pasien mengatakan jika bangun kepala terasa berat dan pandangan terasa
berputar.
Riwayat Kesehatan Lalu : pasien tidak ada Riwayat penyakit lain

Riwayat Kesehatan Keluarga :kedua orang tua ada Riwayat hipertensi, istri dan anak-anak tidak ada
Riwayat penyakit.

Pengkajian Head to Toe

Kepala rambut pasien tampak berwarna hitam, rambut pasien
tampak kotor. Palpasi : terdapat benjolan di belakang
kepala sebelah kiri

Leher Simetris kiri dan kanan, vena jugularis tidak terlihat tapi
teraba, dan tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan
tidak ada terdapat lesi

Thorak dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dada normal,

frekuensi nafas 23x/, irama pernafasan teratur, tidak ada
penonjolan tulang dan lesi, tidak ada terdapat sianosis,
tidak ada penarikan dinding dada ( retraksi ), tidak ada
bekas luka lecet, tidak ada menggunakan otot bantu
pernafasan seperti otot perut., tidak ada nyeri tekan,
terdengar bunyi sonor di kedua lapang paru, terdengar
bunyi nafas vesikuler , tidak ada suara tambahan

Abdomen Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, tidak
ada terdapat lesi, bising usus 12x/i di kuadran ke 3
kanan bawah abdomen, tidak ada pembesaran hepar,
tidak ada nyeri tekan abdomen, terdengar bunyi timpani
 pada lapang abdomen

Ekstremitas Bagian atas : Tangan sebelah kiri dan kanan masih bisa
bergerak normal, ada luka lecet di tangan kiri.

Bagian bawah : terdapat luka lecetdi Kaki sebelah kiri, tidak

ada tanda-tanda fraktur Kekuatan otot 5555 5555 5555
5555

Integumen Kulit tampak kotor, kulit pasien sawo matang, turgor kulit
kering, pasien berkeringat, Capiler Refill Time 3 detik

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Pemeriksaan Terapi
Darah Lain Medis
Hasil thorak : kesan Hb : 15 g/dl Tramadol
tampak tidak kelainan 100 mg
Leu : 12500 /ul
radiologic pada cor dalam rl
dan pulmo saat ini Led : 10 mm/jam 500 cc/12
jam
Hematokrit ; 42%
Broadced
Hasil ct scan kepala Trombosit 1 gr
trauma : kesan 262000 /ul
intraserebral Pranza 40
hematom Eritrosit 4,77 mg
juta/ul
Mannitol
loding 200
cc, lanjut 4
 x 150 cc

ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : Nyeri akut Agen pencedera fisik

- pasien mengatakan
kepala terasa sakit dan
pusing
- paasien mengatakan
tidak ada muntah,
pasien mengatakan
ada luka lecet diarea
muka, tangan dan kaki
- pasien mengatakan
jika bangun kepala
terasa berat dan
pandangan terasa
pusing berputar.

DO :
- ku ; sakit sedang kes ;
composmentis gcs 15
- ttv : td : 130/70, nadi
110 x/menit, pernapas
an 23 x/menit.
- Tampak ada benjolan
dikepala sebelah kiri
- Hasil ct scan kepala
trauma: kesan
intraserebral hematom
 Gangguan perfusi jaringan serebral Penurunan aliran darah
DS : ke otak
- pasien mengatakan
kepala terasa sakit dan
pusing
- pasien mengatakan
jika bangun kepala
terasa berat dan
pandangan terasa
pusing berputar.

DO :
- ku ; sakit sedang kes ;
composmentis gcs 15
- ttv : td : 130/70, nadi
110 x/menit, pernapas
an 23 x/menit.
- Tampak ada benjolan
dikepala sebelah kiri
- Hasil ct scan kepala
trauma: kesan
intraserebral hematom

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Penurunan aliran darah ke
otak
 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pecedera fisik

RENCANA KEPERAWATAN
Rencana Perawatan
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
22/01/21 1 Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau, catat status neurologi
keperawatan selama sesering mungkin
2x24 jam diharapkan 2. Monitor TTV
Gangguan perfusi 3. Tinggikan posisi kepala dengan
jaringan serebral teratasi sudut 15-45˚
KH : 4. Evaluasi pupil terhadap rangsangan
- klien tidak nyeri kepala 5. Libatkan keluarga dalam
- GCS 15 melakukan aktivitas keperawatan
- pasien tidak mengeluh dan aktivitas pasien seminimal
pusing mungkin
6. kolaborasi dalam pemberian obat
antiedema : manitol sesuai indikasi

22/01/21
2 Setelah dilakukan 1. Identifikasi skala nyeri
intervensi keperawatan 2. Identifikasi respon nyeri non
selama 1x24 jam, maka verbal
nyeri akut membaik 3. Identifikasi faktor yang
dengan kriteria hasil: memperberat dan memperingan
1. Keluhan nyeri nyeri Teraupetik
menurun 2. Meringis 4. Berikan teknik
menurun nonfarmakologis untuk
3.. Gelisah menurun mengurangi rasa nyeri
4. Kesulitan tidur 5. Fasilitasi istirahat dan tidur
menurun 6. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
7. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
IMPLEMENTASI
TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON
DAN JAM

22/01/21
Jam 08.00 Mematau dan memonitor tingkat Kesadaran compos mentis gcs
kesadaran dan ttv hasil td : 127/80 mmhg, 15
Nadi 90 x/m, p : 21 x/me, suhu 36,7
0celcius TTV masih dalam batas normal

08.10 Melakukan Memberikan posisi semifowler Pasien mengaatakan pusing

berkurang.
45˚

Memberikan obat mannitol sesuai advice

09.00
dokter loding 200 cc dalam 10 menit

08.30 Mengidetifikasi skala nyeri pasien dan Skala nyeri berkurang setelah
diberikan obat analgetic
Memberikan obat analgetic sesuai advice
menjadi 3
dokter tramadol 100 mg dalam rl 500 cc
EVALUASI

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

/ JAM
22/01/21 Gangguan perfusi jaringan S :
11.00 serebral berhubungan dengan pasien mengatakan pusing masih ada
Penurunan aliran darah ke otak tapi sudah mulai berkurang , pasien jika
bergerak bayak masih pusing

O:
pasien tampak tenang, tidak ada tanda2
terjadi penurunan kesadaran

A : masalah Sebagian teratasi

P:
intervensi dihentikan di igd dan
dilanjutkan dieruangan rawat inap

22/01/21 Nyeri akut berhubungan dengan S:

11.00 agen pecedera fisik Pasien mengatakan nyeri mulai
berkurng skala 3, kepala nyeri
berkurang

O;
Pasien tampak tenang, pasien tampak
tidur

A;
Masalah teratasi Sebagian

P:
Intervensi dihentikan di igd dan
dilanjutkan diruangan perawatan rawat
inap