Anda di halaman 1dari 7

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.K DENGAN FRAKTUR FEMUR


DI IGD PKU MUHAMMADIYAH 1
YOGYAKARTA

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :
Vivin Roy Wardana Putra S.Kep
201420206049

PROGRAM PENDIDIKAN NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2016
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian Keperawatan Tanggal Masuk : 4/2/2016


No RM : 452344
Gawat Darurat Jam : 21.30 WIB

Identitas Klien
Agama : Islam
Nama : An.K
Pekerjaan : pelajar
Umur : 14 th
Informan : Keluarga, RM
Alamat : Sleman Yogyakarta
Diagnosa : Fraktur femur
Jenis Kelamin : laki-laki
I. Survey Primer
A. Air way
Jalan  Bebas  Obstruksi Obstruksi total karena :  Darah  Lender  Lidah
napas parsial
Suara  Normal  Snoring  Gorgling  Crowing  Stridor
napas
Lain - lain :
Jalan nafas bersih, tidak ada hambatan, bicara jelas

B. Breathing
 RR : 24 x/mt.  Takhipnea  Whezing  Ronkhi  Friction Rub Pleura
 Aupnea  Cheynestokes  Bradipnoe  Bagging  Retraksi  Flail Chest
Lain - lain :
Napas spontan,
Tidak ada ketinggalan gerak,

C. Circulator
Vital Sign: TD : 110/80 mmHg, Suhu : 36.5oc, Nadi : 90 x/menit,
Syok:  Perdarahan  Tidak  Terlihat
terlihat
 Henti jantung  Bradicardi  0<500cc  0>500cc Capillary  < 3  >3
refill: detik detik
Warna kulit  Pucat  Kebiruan
Penurunan  Turgor kulit  Mobilitas  Urine
Lain - lain :
Akral hangat, nadi kuat, regular, Tidak ada perdarahan

D. Disability
Kesadaran  CM  Apatis  Somnolen  Sopor
Nilai GCS E : 4 V : 5 M : 6  Total GCS; 15
Pupil  Isokor  Midriasis  Pinpoint
Laterasisasi  Refleks  Kejang
motorik abnormal satu salah satu
sisi sisi
Keluhan lain :
Klien sadar penuh
II.Survey Sekunder
1. Keluhan utama
Nyeri paha kiri dan tungkai kanan
P : Jatuh dari motor
Q : Diremas remas
R : Kaki kiri dan tungkai kanan
S : Skala 7
T : Terus menerus ,smakin sakit bila digerakkan
2. Riwayat penyakit sekarang
5 jam SMRS Klien terjatuh dari motor, kaki kanan menumpu ketanah terlebih dahulu. Tidak
ada riwayat benturan kepala, mual maupun muntah. Klien dibawa ke RS PKU
3. Riwayat penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat operasi maupun demam kejang
4. AMPEL
Alergi : Tidak ada riwayat alergi
Medication : Spalk kai
Post illness : -
Last meal : -
Event : Jatuh dari motor

5. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Rambut bersih warna hitam
Mata : Tampak simetris, pupil isokor, kunjungtiva tidak anemis
Hidung & Mulut : tidak ada polip, tidak ada obstruksi, secret tidak ada, tidak ada
pernafasan cuping hidung
Mulut tak tampak stomatitis, mukosa bibir lembab
Telinga : Tampak bersih, tidak ada pengurangan pendengaran
Dada : I : Tampak Simetris, tak tampak jejas/memar
P: Tak teraba tumor
P: suara sonor
A: suara nafas reguler, Jantung S1-S2
Abdomen : I : Tampak Simetris, tak tampak jejas atau memar
P : Tidak Ada nyeri tekan
P : Timphani
A : Bising usus 14 x/mnt
Sistem Saraf : Rangsang nyeri kuat
Sisten Muskulo : Tidak ada kelemahan otot
Skeletal
Sistem Integumen : Warna kulit sawo matang, tak tampak lecet
Sistem Endokrin : Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Sistem Perkemihan : Tidak mengalami gangguan perkemihan
Sistem Immun : Tidak ada riwayat alergi
Ekstremitas : Ekstremitas atas : anggota gerak bebas, tak tampak deformitas
Ekstremitas bawah : nyeri pada kaki kiri dan tungkai kanan, bengkak

6. Px Penunjang
Lab Darah : Belum jadi
Rontgen :
Closed frakture of neck the rigth 2nd, 3nd, 4nd metatharsal complete
Closed frakture of base of proximal phalanx
Closed frakture of middle third of thr left femur complete
ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi


1 DS:
Klien mengatakan nyeri pada daerah Nyeri akut Agen injury fisik
Paha kiri da pinggang
P : Jatuh dari motor
Q : Diremas remas
R : Kaki kiri dan tungkai kanan
S : Skala 7
T : Terus menerus ,smakin sakit bila
digerakkan
.
DO:
- Klien meringis kesakitan
- TD: 110/80 mmHg
HR: 100x/m,
2 DS:
Klien dan keluarga mengatakan kawatir Ansietas Krisis Situasional :
akan diadakannya operasi Tindakan
DO: Pembedahan
- Klien dan kelurga bertanya tentang
tindakan yang akan dilakukan secara
berulang-ulang.
- Klien tampak gelisah dan tegang
- Tampak kecemasan klien dan
keluarga.
- Klien berontak ingin pulang (tidak
mau dioperasi)

III. Diagnosa Keperawatan


1. Nyeri Acut berhubungan dengan agent injury fisik
2. Cemas berhubungan dengan krisis situasional pembedahan
RENCANA KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional


1 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pain Management
dengan agen injury keperawatan selama 1x 24 1. Kaji nyeri secara komprehensif - Nyeri dapat dirasakan,
fisik jam nyeri klien berkurang, (lokasi, intensitas, waktu, dan dimanifestasikan dan ditoleransi
dengan kriteria: frekuensi nyeri) secara individual. Penting untuk
Risk control 2. Observasi tanda-tanda non verbal pasien membedakan nyeri dari tipe
Kriteria hasil: adanya ketidaknyamanan nyeri lain.
a. Melaporkan nyeri yang 3. Ajarkan teknik relaksasi untuk - Petunjuk non verbal ini dapat
sudah terkontrol mengurangi nyeri. mengindikasikan adanya derajat
b. Menggunakan teknik 4. Berikan terapi analgetik yang sesuai nyeri yang dialami.
relaksasi, distraksi dan aturan dan dosis. - Teknik relaksasi dapat mengurangi
guided imagery untuk 5. Monitor TTV (TD, HR, RR, S). tingkat nyeri yang dirasakan. Dapat
mengurangi nyeri 6. Evaluasi pengalaman nyeri masa meningkatkan kenyamanan dan
c. Skala nyeri 2 (s10) lampau sebagai metode pengalihan dari rasa
7. Jelaskan penyebab nyeri nyeri yang timbul.
8. Monitor efektifitas penanganan nyeri - Terapi analgetik berfungsi sebagai
non farmakologi dan respon pasien terapi pengobatan utama untuk
terhadap terapi farmakologi menurunkan rasa nyeri yang terlalu
9. Ajarkan keluarga untuk memonitor hebat.
nyeri - Nyeri bisa berespon terhadap
TTV(TD, HR, RR)
2 Cemas Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi kecemasan - Mengetahui tingkat kecemasan
berhubungan Krisis keperawatan selama 1 x 24 - Gunakan pendekatatan yang klien
Situasional : jam cemas klien menenangkan - Sikap terapeutik dapat memberikan
Tindakan berkurang/terkontrol, dengan - Jelaskan prosedur tindakan yang akan rasa nyaman buat klien
Pembedahan kriteria hasil: dilakukan - Dengan informasi yangjelas dan
- Klien melaporkan durasi - Dorong klien untuk memberikan lengkap klien akan mengerti
cemasnya menurun/hilang suport gambaran tindakan yang akan
- Klien menggunakan tehnik - Bantu klien mengenal situasi yang dilakukan sehingga menjadi lebih
relaksasi untuk menyebabkan kecemasan rileks.
mengurangi cemas. - Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi - Memberikan rasa nyaman buat klien
- Mencari informasi untuk - Berikan lingkungan yang aman - Penggunaan tehnik relaksasi dapat
menurunkan cemas menurukan kecemasan dan menjadi
- Klien mampu mengontrol lebih rileks.
cemas
- Klien mengunakan tehnik
koping
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf


1 Nyeri akut Kamis, 4/2/2016, Jam 21.30 Kamis, 4/2/2016, Jam 22.30
berhubungan
Agen injury fisik - Mengkaji nyeri secara komprehensif (lokasi, S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
intensitas, waktu, dan frekuensi nyeri) O: - Klien tampak lebih tenang/rileks
- Memonitor KU dan Tensi, Nadi, Rsepirasi - Melakukan tehnik nafas dalam
- Mengobservasi tanda-tanda verbal adanya - TD: 120/80 N: 80x/m RR: 20x/menit
ketidaknyamanan A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam P: Vivin
untuk mengurangi nyeri. - Monitor nyeri
- Membatasi gerak dengan memasang spalk - Motivasi manajemen nyeri dengan teknik
femur kiri distraksi
- Memberikan injeksi ketorolac 30 mg - Motivasi istirahat cukup
intravena. - Penatalaksanaan kolaborasi terapi analgetik
terprogram ketorolac 30 mg / 8 jam

2 Cemas Kamis, 4/2/2016, Jam 21.30 Kamis, 4/2/2016, Jam 22.30


berhubungan S: Klien mengatakan lebih tenang, cemas berkurang
Krisis Situasional - Mengidentifikasi kecemasan O: - Klien tampak lebih rileks
: Tindakan - Menjelaskan prosedur tindakan yang akan - Klien bisa istirahat
Pembedahan dilakukan dan cara perawatannya - Klien menggunakan tehnik relaksasi
- Memberikan suport kepada keluarga dan A: Masalah cemas klien teratasi Vivin
klien P: - Berikan motivasi yang kuat
- Mengajarkan tehnik relaksasi - Lakukan komunikasi terapeutik
- Dampingi klien menjelang operasi.