RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.K DENGAN FRAKTUR FEMUR

DI IGD PKU MUHAMMADIYAH 1
YOGYAKARTA

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :
Vivin Roy Wardana Putra S.Kep
201420206049

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2016
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian Keperawatan Tanggal Masuk : 4/2/2016

No RM : 452344
Gawat Darurat Jam : 21.30 WIB

Identitas Klien
Agama : Islam
Nama : An.K
Pekerjaan : pelajar
Umur : 14 th
Informan : Keluarga, RM
Alamat : Sleman Yogyakarta
Diagnosa : Fraktur femur
Jenis Kelamin : laki-laki
I. Survey Primer
A. Air way
Jalan  Bebas  Obstruksi Obstruksi total karena :  Darah  Lender  Lidah
napas parsial
Suara  Normal  Snoring  Gorgling  Crowing  Stridor
napas
Lain - lain :
Jalan nafas bersih, tidak ada hambatan, bicara jelas

B. Breathing
 RR : 24 x/mt.  Takhipnea  Whezing  Ronkhi  Friction Rub Pleura
 Aupnea  Cheynestokes  Bradipnoe  Bagging  Retraksi  Flail Chest
Lain - lain :
Napas spontan,
Tidak ada ketinggalan gerak,

C. Circulator
Vital Sign: TD : 110/80 mmHg, Suhu : 36.5oc, Nadi : 90 x/menit,
Syok:  Perdarahan  Tidak  Terlihat
terlihat
 Henti jantung  Bradicardi  0<500cc  0>500cc Capillary  < 3  >3
refill: detik detik
Warna kulit  Pucat  Kebiruan
Penurunan  Turgor kulit  Mobilitas  Urine
Lain - lain :
Akral hangat, nadi kuat, regular, Tidak ada perdarahan

D. Disability
Kesadaran  CM  Apatis  Somnolen  Sopor
Nilai GCS E : 4 V : 5 M : 6  Total GCS; 15
Pupil  Isokor  Midriasis  Pinpoint
Laterasisasi  Refleks  Kejang
motorik abnormal satu salah satu
sisi sisi
Keluhan lain :
Klien sadar penuh
II.Survey Sekunder
1. Keluhan utama
Nyeri paha kiri dan tungkai kanan
P : Jatuh dari motor
Q : Diremas remas
R : Kaki kiri dan tungkai kanan
S : Skala 7
T : Terus menerus ,smakin sakit bila digerakkan
2. Riwayat penyakit sekarang
5 jam SMRS Klien terjatuh dari motor, kaki kanan menumpu ketanah terlebih dahulu. Tidak
ada riwayat benturan kepala, mual maupun muntah. Klien dibawa ke RS PKU
3. Riwayat penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat operasi maupun demam kejang
4. AMPEL
Alergi : Tidak ada riwayat alergi
Medication : Spalk kai
Post illness : -
Last meal : -
Event : Jatuh dari motor

5. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Rambut bersih warna hitam
Mata : Tampak simetris, pupil isokor, kunjungtiva tidak anemis
Hidung & Mulut : tidak ada polip, tidak ada obstruksi, secret tidak ada, tidak ada
pernafasan cuping hidung
Mulut tak tampak stomatitis, mukosa bibir lembab
Telinga : Tampak bersih, tidak ada pengurangan pendengaran
Dada : I : Tampak Simetris, tak tampak jejas/memar
P: Tak teraba tumor
P: suara sonor
A: suara nafas reguler, Jantung S1-S2
Abdomen : I : Tampak Simetris, tak tampak jejas atau memar
P : Tidak Ada nyeri tekan
P : Timphani
A : Bising usus 14 x/mnt
Sistem Saraf : Rangsang nyeri kuat
Sisten Muskulo : Tidak ada kelemahan otot
Skeletal
Sistem Integumen : Warna kulit sawo matang, tak tampak lecet
Sistem Endokrin : Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Sistem Perkemihan : Tidak mengalami gangguan perkemihan
Sistem Immun : Tidak ada riwayat alergi
Ekstremitas : Ekstremitas atas : anggota gerak bebas, tak tampak deformitas
Ekstremitas bawah : nyeri pada kaki kiri dan tungkai kanan, bengkak

6. Px Penunjang
Lab Darah : Belum jadi
Rontgen :
Closed frakture of neck the rigth 2nd, 3nd, 4nd metatharsal complete
Closed frakture of base of proximal phalanx
Closed frakture of middle third of thr left femur complete
 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS:
Klien mengatakan nyeri pada daerah Nyeri akut Agen injury fisik
Paha kiri da pinggang
P : Jatuh dari motor
Q : Diremas remas
R : Kaki kiri dan tungkai kanan
S : Skala 7
T : Terus menerus ,smakin sakit bila
digerakkan
.
DO:
- Klien meringis kesakitan
- TD: 110/80 mmHg
HR: 100x/m,
2 DS:
Klien dan keluarga mengatakan kawatir Ansietas Krisis Situasional :
akan diadakannya operasi Tindakan
DO: Pembedahan
- Klien dan kelurga bertanya tentang
tindakan yang akan dilakukan secara
berulang-ulang.
- Klien tampak gelisah dan tegang
- Tampak kecemasan klien dan
keluarga.
- Klien berontak ingin pulang (tidak
mau dioperasi)

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Acut berhubungan dengan agent injury fisik
2. Cemas berhubungan dengan krisis situasional pembedahan

No Dx Keperawatan Tujuan
1 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan agen injury keperawatan selama 1x 24
fisik jam nyeri klien berkurang,
dengan kriteria:
Risk control
Kriteria hasil:
a. Melaporkan nyeri yang
sudah terkontrol
b. Menggunakan teknik
relaksasi, distraksi dan
guided imagery untuk
mengurangi nyeri
c. Skala nyeri 2 (s10)
RENCANA KEPERAWATAN
Intervensi
Pain Management
1. Kaji nyeri secara komprehensif
(lokasi, intensitas, waktu, dan
frekuensi nyeri)
2. Observasi tanda-tanda non verbal
adanya ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik relaksasi untuk
mengurangi nyeri.
4. Berikan terapi analgetik yang sesuai
aturan dan dosis.
5. Monitor TTV (TD, HR, RR, S).
6. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
7. Jelaskan penyebab nyeri
8. Monitor efektifitas penanganan nyeri
non farmakologi dan respon pasien
terhadap terapi farmakologi
9. Ajarkan keluarga untuk memonitor
nyeri
Rasional
- Nyeri dapat dirasakan,
dimanifestasikan dan ditoleransi
secara individual. Penting untuk
pasien membedakan nyeri dari tipe
nyeri lain.
- Petunjuk non verbal ini dapat
mengindikasikan adanya derajat
nyeri yang dialami.
- Teknik relaksasi dapat mengurangi
tingkat nyeri yang dirasakan. Dapat
meningkatkan kenyamanan dan
sebagai metode pengalihan dari rasa
nyeri yang timbul.
- Terapi analgetik berfungsi sebagai
terapi pengobatan utama untuk
menurunkan rasa nyeri yang terlalu
hebat.
- Nyeri bisa berespon terhadap
TTV(TD, HR, RR)
2 Cemas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan Krisis keperawatan selama 1 x 24
Situasional : jam cemas klien
Tindakan berkurang/terkontrol, dengan
Pembedahan kriteria hasil:
- Klien melaporkan durasi
cemasnya menurun/hilang
- Klien menggunakan tehnik
relaksasi untuk
mengurangi cemas.
- Mencari informasi untuk
menurunkan cemas
- Klien mampu mengontrol
cemas
- Klien mengunakan tehnik
koping
- Identifikasi kecemasan
- Gunakan pendekatatan yang
menenangkan
- Jelaskan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
- Dorong klien untuk memberikan
suport
- Bantu klien mengenal situasi yang
menyebabkan kecemasan
- Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
- Berikan lingkungan yang aman
- Mengetahui tingkat kecemasan
klien
- Sikap terapeutik dapat memberikan
rasa nyaman buat klien
- Dengan informasi yangjelas dan
lengkap klien akan mengerti
gambaran tindakan yang akan
dilakukan sehingga menjadi lebih
rileks.
- Memberikan rasa nyaman buat klien
- Penggunaan tehnik relaksasi dapat
menurukan kecemasan dan menjadi
lebih rileks.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

1 Nyeri akut Kamis, 4/2/2016, Jam 21.30
berhubungan
Agen injury fisik - Mengkaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
intensitas, waktu, dan frekuensi nyeri)
- Memonitor KU dan Tensi, Nadi, Rsepirasi
- Mengobservasi tanda-tanda verbal adanya
ketidaknyamanan
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri.
- Membatasi gerak dengan memasang spalk
femur kiri
- Memberikan injeksi ketorolac 30 mg
intravena.
Kamis, 4/2/2016, Jam 22.30
S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
O: - Klien tampak lebih tenang/rileks
- Melakukan tehnik nafas dalam
- TD: 120/80 N: 80x/m RR: 20x/menit
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Vivin
- Monitor nyeri
- Motivasi manajemen nyeri dengan teknik
distraksi
- Motivasi istirahat cukup
- Penatalaksanaan kolaborasi terapi analgetik
terprogram ketorolac 30 mg / 8 jam

2 Cemas Kamis, 4/2/2016, Jam 21.30 Kamis, 4/2/2016, Jam 22.30

berhubungan
Krisis Situasional - Mengidentifikasi kecemasan
: Tindakan - Menjelaskan prosedur tindakan yang akan
Pembedahan dilakukan dan cara perawatannya
- Memberikan suport kepada keluarga dan
klien
- Mengajarkan tehnik relaksasi
S: Klien mengatakan lebih tenang, cemas berkurang
O: - Klien tampak lebih rileks
- Klien bisa istirahat
- Klien menggunakan tehnik relaksasi
A: Masalah cemas klien teratasi Vivin
P: - Berikan motivasi yang kuat
- Lakukan komunikasi terapeutik
- Dampingi klien menjelang operasi.