DI RUANG IBS RSUD dr.

R
KOESMA TUBAN
• Nama : Tn L
• Umur : 50 th
• TTL : 13.01.1970
• Diagnosa : Pneumonia
Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat penyakit saat ini : px datang ke IGD

dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin
sore, tiba-tiba dada terasa sakit dan panas
disertai pusing dan tidak nafsu makan.

Penyakit yang pernah diderita : Pneumonia

TD : 150/80 mmHg Suhu : 36,9̊C RR
: 26x/mnt N : 105x/mnt
BB :57 kg TB :161 cm
Riwayat penyakit dalam keluarga: tidak ada
Hubungan keluarga : tidak ada

Riwayat pengobatan : tidak ada

Riwayat alergi : tidak ada
Reaksi : tidak ada

Faktor rIsiko :
Merokok : Ya
Minuman keras : Tidak
Obat-obatan terlarang : Tidak
Caffein : Tidak
Lainnya : tidak
• Sesak nafas, ada produksi secret,
menggunakan alat bantu pernafasan
nasal canul 3 lpm
• pola nafas tidak efektif, adanya suara nafas
tambahan (wheezing), ada pernafasan
cuping hidung, RR 26 x/mnt
• akral hangat, CRT < 3 detik, TD : 150/80
mmHg, N : 105x/mnt, Suhu : 36,9̊C,
konjugtiva non anemis, SPO 2 = 88%
• keadaan umum = Lemah, GCS: E4V5M6,
pergerakan sendi bebas, tidak ada ada
kelainan ekstermitas, kesadaran
composmentis,
• warna kulit pucat, turgor : baik tidak ada
oedema, tidak ada lesi
• infus NaCl 20 tpm
• Aminopilin drip 1.1/2, Bolus 1/2
• Nebul combivent dan pulmicot 1:1
• Ranitidine 2mg
• Ds: px mengatakan sesak nafas

• Do:
• Keadaan umum lemah
• Kesadaran composmentis
• GCS:456
• Ada pernafasan cuping hidung
• Ada alat bantu nafas nasal canul 3 lpm
• CRT: <3 detik

• TTV:
TD: 150/80 mmHg
N: 105x/mnt
S: 36.9 C
RR:26X/mnt
SPO2: 88%
 • Bina hubungan salng
percaya
• Observasi TTV
INDEPENDEN
• Posisikan pasien semi
fowler
• Anjurkan pasien relaksasi
nafas dalam saat nyeri
 • infus NaCl 20 tpm
• Aminopilin drip 1.1/2,
Bolus 1/2,
KOLABORASI
• Nebul combivent dan
pulmicot 1:1
• Ranitidine 2mg
• S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang

• O:
- pasin tampak lebih rileks
- pernafasan cuping hidung berkurang
- Ada alat bantu nafas nasal canul 3 lpm
• TTV
• TD:145/70mmHg
• N:98x/mnt
• S: 36.7 C
• RR:24X/mnt
• SPO2: 90%

• A: Masalah gangguan pertukaran gas teratasi

sebagian

• P: Pertahankan intervensi, pindah ruangan