dr. S.

Adhie & dr Anggraeni

JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

Nomor : 06/011/ZAMZAM/2021
Lampiran : 32
Halaman :1

Kepada
PT. MUHANDAS
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah dilaksanaan pemeriksaan swab antigen pada PT. MUHANDAS
bersama ini kami sampaikan pelaksanaan Test Swab Antigen oleh Rumah Sehat Zam Zam yang Bapak
/ Ibu pimpin.
Telah kami lakukan pemeriksaan Test Sweb Antigen pada 27 Karyawan PT. MUHANDAS di
Klinik Zam - Zam, pada tanggal 4 juni 2021 ,17 juni 2021, 30 juni 2021. Dan total invoice yang harus
dibayar sebesar RP. 4.050.000, di transfer ke rekening BCA 8640342499 atas nama : RR
ANGGRAENI INDAH EKIYANTI.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Direktur Rumah Sehat Zam-Zam
 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

Lampiran 1

NO Nama Barang/Jasa Kuantitas Harga Jumlah Harga

Satuan

Rapid test Covid-19 Antigen 27 Rp 150.000 Rp. 4.050.000

Data Karyawan Terlampir

Pembayaran Mohon di Transfer : Sub Total Rp. 4.050.000

BCA 8640342499 atas nama : RR Dikurangi Uang Muka -
ANGGRAENI INDAH EKIYANTI. Total Rp. 4.050.000
 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

DAFTAR HADIR PESERTA ANTIGEN 2021

NO NAMA KARYAWAN PEMERIKSAAN TANGGAL DATANG HASIL
PEMERIKSAAN
1 EKO PRAYITNO RAPID TEST COVID-19 04 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
2 SUTRISNO RAPID TEST COVID-19 04 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
3 CHAZEN RAPID TEST COVID-19 04 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
4 DEDI DWI HARI RAPID TEST COVID-19 04 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
5 NANANG RAPID TEST COVID-19 04 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
6 ACMAD IRSYADUL RAPID TEST COVID-19 04 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
7 HERI PUJIANTO RAPID TEST COVID-19 04 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
8 WAHYU AGUNG. D RAPID TEST COVID-19 04 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
9 M.ROKIM RAPID TEST COVID-19 04 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

DAFTAR HADIR PESERTA ANTIGEN 2021

NO NAMA KARYAWAN PEMERIKSAAN TANGGAL DATANG HASIL
PEMERIKSAAN
1 EKO PRAYITNO RAPID TEST COVID-19 17 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
2 SUTRISNO RAPID TEST COVID-19 17 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
3 CHAZEN RAPID TEST COVID-19 17 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
4 DEDI DWI HARI RAPID TEST COVID-19 17 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
5 NANANG RAPID TEST COVID-19 17 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
6 ACMAD IRSYADUL RAPID TEST COVID-19 17 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
7 HERI PUJIANTO RAPID TEST COVID-19 17 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
8 WAHYU AGUNG. D RAPID TEST COVID-19 17 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
9 M.ROKIM RAPID TEST COVID-19 17 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

DAFTAR HADIR PESERTA ANTIGEN 2021

NO NAMA KARYAWAN PEMERIKSAAN TANGGAL DATANG HASIL
PEMERIKSAAN
1 EKO PRAYITNO RAPID TEST COVID-19 30 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
2 SUTRISNO RAPID TEST COVID-19 30 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
3 CHAZEN RAPID TEST COVID-19 30 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
4 DEDI DWI HARI RAPID TEST COVID-19 30 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
5 NANANG RAPID TEST COVID-19 30 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
6 ACMAD IRSYADUL RAPID TEST COVID-19 30 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
7 HERI PUJIANTO RAPID TEST COVID-19 30 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
8 WAHYU AGUNG. D RAPID TEST COVID-19 30 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
9 M.ROKIM RAPID TEST COVID-19 30 JUNI 2021 NEGATIF
ANTIGEN
 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : EKO PRAYITNO Tanggal Periksa : 04/06/2021

Jam : 17.20 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,04 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : SUTRISNO Tanggal Periksa : 04/06/2021

Jam : 17.25 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,4 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : CHAZEN Tanggal Periksa : 04/06/2021

Jam : 17.25 WIB Spesimen: Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,4 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Dedi Dwi Hari Tanggal Periksa : 04/06/2021

Jam : 17.30 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,4 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : M. Romin Tanggal Periksa : 04/06/2021

Jam : 17.35 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,04 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Nanang Tanggal Periksa : 04/06/2021

Jam : 17.40 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,04 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Achmad Irsyadul Tanggal Periksa : 04/06/2021

Jam : 17.45 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,04 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Heri Pujianto Tanggal Periksa : 04/06/2021

Jam : 17.50 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,04 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Wahyu Agung Tanggal Periksa : 04/06/2021

Jam : 17.55 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,04 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : EKO PRAYITNO Tanggal Periksa : 17/06/2021

Jam : 15.00 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,17 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : SUTRISNO Tanggal Periksa : 17/06/2021

Jam : 15.05 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,17 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : CHAZEN Tanggal Periksa : 17/06/2021

Jam : 15.10 WIB Spesimen: Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,17 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Dedi Dwi Hari Tanggal Periksa : 17/06/2021

Jam : 15.15 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,17 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : M. Romin Tanggal Periksa : 17/06/2021

Jam : 15.20 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,17 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Nanang Tanggal Periksa : 17/06/2021

Jam : 15.25 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,17 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Achmad Irsyadul Tanggal Periksa : 17/06/2021

Jam : 15.30 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,17 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Heri Pujianto Tanggal Periksa : 17/06/2021

Jam : 15.35 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,17 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Wahyu Agung Tanggal Periksa : 17/06/2021

Jam : 15.40 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,17 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : EKO PRAYITNO Tanggal Periksa : 30/06/2021

Jam : 16.30 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,30 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : SUTRISNO Tanggal Periksa : 30/06/2021

Jam : 16.35 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,30 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : CHAZEN Tanggal Periksa : 30/06/2021

Jam : 16.40 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,30 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Dedi Dwi Hari Tanggal Periksa : 30/06/2021

Jam : 16.45 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,30 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : M. Romin Tanggal Periksa : 30/06/2021

Jam : 16.50 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,30 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Nanang Tanggal Periksa : 30/06/2021

Jam : 16.55 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,30 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Achmad Irsyadul Tanggal Periksa : 30/06/2021

Jam : 17.00 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,30 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Heri Pujianto Tanggal Periksa : 30/06/2021

Jam : 17.05 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,30 Juni 2021

 dr. S. Adhie & dr Anggraeni
JL. Raya Kalitidu No 174 B (depan RS.Muhammadiyah Kalitidu) Kec. Kalitidu,
Kab. Bojonegoro  0353-5214007

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Wahyu Agung Tanggal Periksa : 30/06/2021

Jam : 17.10 WIB Spesimen : Usap Nasoorofaring

Nama Tes Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Serologi
Antigen SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF Kualitatif Immunokromatografi
Interprestasi Hasil
Tidak Ditemukan Antigen
SARS-CoV-2

Saran :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko
menularkan ke orang lain, jadi mohon terapkan 3M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga
jarak)
2. Jika pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang lain yang terkonfirmasi
COVID-19 disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan tes ampilifikasi asam nukleat virus
SARS-CoV-2.
3. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi alat.

Bojonegoro,30 Juni 2021