TUGAS INDIVIDU

NAMA : AYU APRILIA GINTING KELAS : 1A STR

NIM : P07520221011 DOSEN : AGUSTINA GULTOM

S.Kp,M.Kes

TUGAS PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

(PERENCANAAN,PELAKSANAAN, EVALUASI)

A. PERENCANAAN
I. Menyusun Prioritas
1. Didapat ada beberapa masalah pasien, urutkanlah masalah mulai dari yang segera
harus dilakukan? (Dengan menulis no 1,2,3....)
a. 2 Diare
b. 1 Sesak yang berat
c. 3 Gangguan proses berfikir berhubungan dengan faktor yang tidak diketahui

2. Tempatkan “N” bila mau menempatkan masalah dalam rencana keperawatan, “R”
bila masalah harus dilapor dan mendapatkan resep dari dokter, atau diselesaikan
melalui kebijakan RS, prosedur atau protokol yang ada.
a. N Resiko Kekurangan volume cairan berhubungan dengan meningkatnya
kebutuhan metabolic
b. N Resiko penyumbatan kateter foley berhubungan dengan pengeluaran
gumpalan yang besar
c. R Majemen pemberian heparin
d. N Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerapuhan kulit dan
immobilitas
e. Kolaborasi Dehidrasi berhubungan dengan muntah yang terus menerus

3. Prioritaskanlah masalah dengan menuliskan angka pada tempat yang tersedia!

a. Gangguan pertukaran gas 1
Cemas 4
Kurang mampu merawat diri 3
Intoleransi aktifitas 2

b. Gangguan pola tidur 2

Gangguan rasa nyaman nyeri 3
Kurang pengetahuan 4
Potensial terjadinya infeksi 1

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 2

Bersihan jalan nafas tidak efektif 1
 Resiko terhadap kerusakan integritas kulit 3
Gangguan mobilitas fisik 4

4. Tuliskanlah Benar atau Salah pernyataan tujuan dibawah ini, dan identifikasi letak
kesalahannya.
 Pasien akan mengetahui empat kelompok dasar
makanan pada tanggal 1-04-2003 (Salah)
 Pasien akan menambah nafsu makannya tanggal 2- (Salah)
06-2003
 Pasien akan mendemonstrasikan bagaimana ia
menggunakan walker pada hari sabtu ini (Benar)
 Pasien akan merasakan nyeri berkurang pada kamis (Salah)
ini
 Pasien akan mampu merumuskan rencana diet
berdasarkan kebutuhan dalam dua hari ini (Benar)

B. PELAKSANAAN
1. Seorang pasien laki-laki masuk rumah sakit pada tanggal 11-08-2005, mengalami
urutan prioritas diagnosa keperawatan yaitu 1) Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan akumulasi sputum, 2) Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan peradangan membrane kapiler alveoli dan anemia, 3) Gangguan
pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, 4) Kurang pengetahuan tentang
kondisi, tindakan dan pencegahan berhubungan dengan salah interpretasi
informasi. Pada hari ketiga diagnosa keperawatan ke empat sudah dapat diatasi
yang dibuktikan dengan pasien dapat menyebutkan pengertian, tindakan untuk
pencegahan penyakit TBC serta menyatakan mau untuk mengikuti pengobatan dan
pencegahan penularan. Pada hari ketujuh diagnosa keperawatan kpertama sudah
dapat diatasi yang dibuktikan dengan menyatakan sesak dan batuk berkurang, RR :
20x/menit, sputum encer, cuping hidung negative, suara nafas vesikuler. Diagnosa
keperawatan kedua pada hari ketujuh sebagian teratasi dibuktikan dengan RR :
20x/menit,menyatakan sesak berkurang,sianosis negative namun foto rontgen
masih terdapat infiltrate pada kedua lapangan paru dan HB masih 10 gr%.
Diagnosa keperawatan ketiga pada hari ketujuh sebagian teratasi dibuktikan
menyatakan nafsu makan meningkat, RR : 20x/menit, diet yang disajikan habis
namun HB masih 10 gr%.
1) Diagnosa keperawatan nomor berapakah yang perlu tetap dipertahankan
untuk dilakukan implementasi keperawatan pada hari ketujuh?
Diagnosa keperawatan nomor 2, karena sudah sebagian teratasi
namun foto rontgen masih terdapat infiltrate pada lapangan paru dan
HB masih 10 gr%
2) Bagaimana dengan susunan priroitas masaalah? Jika mengalami perubahan,
bagaimanakah perubahan penetapan prioritas masalah?
 Susunan prioritas masalah sudah tepat, jika mengalami perubahan
maka tujuan tidak akan tercapai dan akan berakibat fatal pada
pasien.

2. KASUS :
Seorang pasien laki-laki masuk rumah sakit pada tanggal 13-09-2007, mengalami
diagnosa keperawatan yaitu bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
akumulasi sputum ditandai dengan mengeluh sulit bernafas, batuk frekuensi lebih
kurang 5x/hari, dahak kental dan ssuah dikeluarkan, RR : 32x/menit, cuping hidung
(+), retraksi interkostal (+), ronchi basah pada kedua lapangan paru. Pada tanggal
16 perawat melakukan implementasi keperawatan pada pasien tersebut meliputi
pada jam 14.30 mengkaji fungsi pernapasan. RR : 24x/menit, cuping hidung (-),
suara nafas ronchi pada kedua lapangan paru, retraksi interkostal (-), pada jam
14.45 mengkaji kemampuan untuk mengeluarkan sputum. Sesak berkurang, batuk
berkurang lebih kurang 4x/hari, dahak sudah mulai encer, jam 15.30
mempertahankan posisi tidur pasien dengan dua bantal. Sesak berkurang, pada jam
16.30 memantau cairan IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit, pada jam 18.00
memberikan obat-obatan kepada pasien. Injeksi Streptomycin 750 mg, INH tab
300 mg, Rifamficin 300 mg, Pirazinamid 1000 mg, Etambutol 1000 mg, GG 1
tablet, Injeksi Cepotaxim 1 gr.

Tulislah kegiatan implementasi pada kasus tersebut didalam format yang tersedia!
No Diagnosa Jam Implementasi

1. Bersihan jalan nafas Mengkaji fungsi pernapasan.

tidak efektif
berhubungan dengan RR : 24x/menit,
akumulasi sputum Cuping hidung (-),
ditandai dengan
14.30 Suara nafas ronchi pada kedua
●sulit bernafas lapangan paru
●Batuk frekuensi lebih Retraksi interkostal (-),
kurang 5x/hari
Mengkaji kemampuan untuk
●Dahak kental dan ssuah mengeluarkan sputum.
dikeluarkan
Kriteria hasil :
RR : 32x/menit, cuping
hidung (+), retraksi 14.45 1.Sesak berkurang,
interkostal (+), ronchi
2.Batuk berkurang lebih kurang
basah pada kedua
4x/hari,
 3.Dahak sudah mulai encer

Mempertahankan posisi tidur

pasien dengan dua bantal

Kriteria hasil :

1.Sesak berkurang,

15.30 2.Batuk berkurang lebih kurang

4x/hari,

3.Dahak sudah mulai encer

Memantau cairan IVFD NaCl 0,9%

lapangan paru
16.30 20 gtt/menit

Memberikan obat-obatan kepada

pasien.
Injeksi Streptomycin 750 mg,
INH tab 300 mg
Rifamficin 300 mg
18.00 Pirazinamid 1000 mg
Etambutol 1000 mg
GG 1 tablet
Injeksi Cepotaxim 1 gr.

C. EVALUASI
I. Evaluasi terhadap pencapaian tujuan klien
 Bandingkan kriteria hasil dengan data pasien yang dapat diobservasi
 Lingkari A jika tujuan telah tercapai
 Lingkari P jika tujuan sebagian tercapai
 Lingkari N jika tujuan belum tercapai

1. Kriteria hasil : Akan mendemonstrasikan menyuntik insulin menggunakan tehnik

aseptik.
Data yang dapat diobservasi :
Menyuntik diri sendiri menggunakan tehnik yang baik, tetapi jarum terkontaminasi
tanpa menyentuhnya.
Jawab : A P N
 2. Kriteria hasil : Akan mempertahankan integritas kulit yang baik, bebas dari tanda-
tanda infeksi.
Data yang dapat diobservasi :
Kulit utuh dengan beberapa area kemerahan tergambar pada kedua siku.
Jawab : A P N

3. Kriteria hasil : Akan mendemonstrasikan berjalan dengan kruk dengan aman

menaiki dan menuruni tangga.
Data yang dapat diobservasi :
Mendemonstrasikan kemampuan untuk menggunakan kruk untuk berjalan, menaiki
dan menuruni tangga tanpa masalah.
Jawab : A P N

II. Tentukanlah tujuan tercapai, sebagian tercapai atau tidak tercapai

1. Tujuan : pasien menunjukkan pemenuhan rasa aman dengan kriteria menyatakan

penurunan rasa takut tentang kegiatan rencana pembedahan, tampak tenang menanti
rencana pembedahan
Evaluasi :
S : Pasien menyatakan takut masih ada, tetapi sudah lebih baik dari kemarin
O : Pasien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian

2. Tujuan : pasien menunjukkan konsep diri : gambaran diri meningkat dengan kriteria
menyatakan menerima tentang penyakitnya diabetes dan menyatakan kemauan
untuk mengikuti perubahan gaya hidup dan pengobatan pada tanggal 12/04/2014.
Evaluasi :
S : Pasien menyatakan marah tentang diagnosa dan pasien menyatakan bahwa hal
itu tidak adil, pasien tidak suka menggunakan obat yang diresepkan dokter, pasien
menyatakan obat yang diberikan membuatnya kecanduan
O: -
A : Masalah belum teratasi

3. Tujuan : pasien menunjukkan pengetahuan meningkat dengan kriteria secara akurat

mencek kadar glukosa darah, membedakan tanda dan gejala glukosa glukosa darah
yang tinggi, secara tepat menjelaskan penggunaan diet dan insulin pada tanggal
11/04/2014.
Evaluasi :
S : Pasien menyatakan tanda dan gejala kadar glukosa darah tinggi, menjelaskan
penggunaan diet dan insulin secara tepat pada namun belum melakukan pengecekan
kadar glukosa darah.
O:-
A : Masalah teratasi sebagian
III. Tentukan analisa dan perencanaan berikut.
1. Tujuan : pasien menunjukkan pemenuhan rasa aman dengan kriteria menyatakan
penurunan rasa takut tentang kegiatan rencana pembedahan, tampak tenang menanti
rencana pembedahan
Evaluasi :
S : Pasien menyatakan takut masih ada, tetapi sudah lebih baik dari kemarin
O : Pasien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan

2. Tujuan : pasien menunjukkan konsep diri : gambaran diri meningkat dengan kriteria
menyatakan menerima tentang penyakitnya diabetes dan menyatakan kemauan
untuk mengikuti perubahan gaya hidup dan pengobatan pada tanggal 12/04/2014.
Evaluasi :
S :Pasien menyatakan marah tentang diagnosa dan pasien menyatakan bahwa hal itu
tidak adil, pasien tidak suka menggunakan obat yang diresepkan dokter, pasien
menyatakan obat yang diberikan membuatnya kecanduan
O: -
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan

3. Tujuan : pasien menunjukkan pengetahuan meningkat dengan kriteria secara akurat

mencek kadar glukosa darah, membedakan tanda dan gejala glukosa glukosa darah
yang tinggi, secara tepat menjelaskan penggunaan diet dan insulin pada tanggal
11/04/2014.
Evaluasi :
S : Pasien menyatakan tanda dan gejala kadar glukosa darah tinggi, menjelaskan
penggunaan diet dan insulin secara tepat pada namun belum melakukan pengecekan
kadar glukosa darah.
O:-
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan