TUGAS MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

D
I
S
U
S
U
N
OLEH:
NAMA : AYU APRILIA BR GINTING
NIM : P07520221011
DOSEN : MASLINA SIREGAR,S.Kep, Ns, M.Pd

POLITEKNIK KESEHATAN MEDAN

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya ucapkan atas kehadiran Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan

karunia yang diberikan kepada kita. Sehingga saya dapat menyelesaikan Makalah ini tepat

waktu yang berjudul “ model dokumentasi keperawatan ”

Saya menyadari dalam menyusun makalah ini masih jauh dari kata sempurna baik

dari tehnik penulisan maupun materi. Oleh karena itu saya mengharapkan saran dan keritik

yang membangun agar saya dapat memperbaikinya. Akhir kata, saya mengucapkan banyak

terimakasih dan semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.

Medan, 26 Januari 2022

(Ayu Aprilia br Ginting)

 DAFTAR ISI

Kata
Pengantar………………………………………………………………………..
Daftar Isi……………………………………………………………………………..
Bab I : Pendahuluan……………………………………………………………........
1.1 Latar Belakang…………………………………………………………
1.2 Rumusan Masalah......................................................................................
1.3 Tujuan.....................................................................................................
1.3.1 Tujuan Umum...........................................................................
1.3.2 Tujuan Khusus...........................................................................
Bab II : Pembahasan...............................................................................................
2.1 Perbedaan Pengetahuan Perawat tentang Dokumentasi Keperawatan Sebelum
dan Sesudah Penggunaan Aplikasi
ANNISA.......................................................................................
2.2. . kriteria pengkajian keperawatan……………………………………………..

Bab III : Penutup.........................................................................................................

3.1 Kesimpulan..................................................................................................
3.2 Saran.............................................................................................................
Daftar Pustaka............................................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Pendokumentasian asuhan keperawatan sangat penting karena mencerminkan

peran perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas

(Alkouri, AlKhatib, & Kawafhah, 2016).

Ada kalanya rumah sakit sebagai lembaga layanan kesehatan dihadapkan dengan

tantangan, diantaranya kesalahan medis di rumah sakit yang diasumsikan merupakan

kesalahan perawat dalam mengikuti instruksi medikasi klien, adanya manajemen

resiko dan tindakan hukum yang dibawa ke pengadilan yang memberikan

tekanan (McEachen & Keogh, 2018).

Perawat memiliki peran penting dalam melakukan dokumentasi keperawatan. Di

Korea Selatan menunjukkan yang melakukan dokumentasi keperawatan terdiri dari

perawat pelaksana sebesar 40,4%, ketua tim perawat 38,0%, kepala keperawatan 16,6%

dan perawat administrasi dan perawat ruang infeksi masing-masing 2,5 % (Lee et al.,

2019). Sedangkan di Indonesia dokumentasi keperawatan dilakukan oleh perawat dimana

57,2% kegiatan perawat adalah melakukan dokumentasi keperawatan di pelayanan primer

dan 46,8% kegiatan di rumah sakit perawat melaksanakan dokumentasi keperawatan

(Saputra, 2018; Saputra et al., 2019).

Pengembangan ini digunakan pada semua tahapan dokumentasi asuhan keperawatan.

Aspek dokumentasi asuhan keperawatan meliputi: pengkajian, diganosa, intervensi,

implementasi berdasarkan lima strategi intervensi keperawatan komunitas dan evaluasi

(Giacomo & Santin, 2019; Peltonen et al., 2019).

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah diatas,dapat dirumuskan Sebagai berikut:

Perbedaan Pengetahuan Perawat tentang Dokumentasi Keperawatan Sebelum dan

Sesudah Penggunaan Aplikasi ANNISA, kriteria pengkajian keperawatan

1.3. Tujuan

1.3.1. Tujuan utama

Memahami tentang model dokumentasi keperawatan

1.3.2. Tujuan khusus

1. Menjelaskan Perbedaan Pengetahuan Perawat tentang Dokumentasi

Keperawatan Sebelum dan Sesudah Penggunaan Aplikasi ANNISA

2. Menjelaskan , kriteria pengkajian keperawatan

 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Perbedaan Pengetahuan Perawat tentang Dokumentasi Keperawatan Sebelum dan
Sesudah Penggunaan Aplikasi ANNISA
Pengembangan ANNISA ini menghasilkan prototipe terdiri dari model sistem, diagram

alur, diagram konteks, dan hierarki input, proses, dan output. Sistem ini memiliki dua

dekomposisi, dokumentasi asuhan keperawatan dan fungsi manajemen keperawatan. Sistem

ini menghubungkan NANDA-I, NIC, dan NOC untuk membantu perawat dalam melakukan

proses keperawatan. Perawat menemukan hubungan ini bermanfaat untuk memiliki

dokumentasi keperawatan yang lengkap, berkelanjutan, dan berkualitas. Terminologi

keperawatan standar (SNT) memainkan peran penting dalam menggambarkan dan

mendefinisikan asuhan keperawatan. SNT dapat memberikan informasi penting untuk

pengembangan perencanaan asuhan keperawatan elektronik dalam catatan kesehatan

elektronik sebagai bagian dari asuhan keperawatan (Olatubi et al., 2019)

Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh (Karp et al., 2019) dimana

penggunaan aplikasi elektronik health record (HER) dapat meningkatkan pengetahuan

perawat tentang dokumentasi keperawatan ( p Value = 0,001). Hal ini memberikan gambaran

bahwa penggunaan model aplikasi pada bentuk EHR dalam praktik dokumentasi keperawatan

akan meningkatkan pengetahuan tentang dokumentasi keperawatan baik di rumah sakit

maupun di tingkat pelayanan primer. Peningkatan pengetahuan tentang dokumentasi

keperawatan setelah dilakukan ANNISA juga dapat disebabkan karena adanya modul dan

pedoman yang telah disusun sebagai referensi bagi perawat dalam melakukan dokumentasi

keperawatan. Dalam pedoman yang telah disusun tersebut sudah memenuhi aspek

pengetahuan perawat, terminologi NNN Linkage yang digunakan untuk mendukung

peningkatan pengetahuan perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan yang akan

dilakukan.
 Peneliti berasumsi bahwa kefektifan penggunaan Aplikasi ANNISA harus didukung

dengan karakteristik perawat yang memadai pula. Aspek peningkatan pengalaman perawat,

pengetahuan perawat tentang dokumentasi dan nomenklatur NNN Linkage, pengaturan beban

kerja perawat lebih efisien akan berdampak langsung terhadap penggunaan aplikasi

ANNISA. Tentunya dampak tersebut akan terus dapat ditingkatkan melalui proses

peningkatan kemampuan penggunaan aplikasi ANNISA melalui pelatihan dan pembelajaran

terus menerus oleh perawat sehingga tujuan akhir dari dokumentasi keperawatan yaitu

peningkatan pengetahuan tentang dokumentasi keperawatan dapat terlaksana di Puskesmas

Kota Pekanbaru. Penerapan NANDA-I, NIC, dan NOC dalam pendokumentasian proses

keperawatan merupakan salah satu bentuk penggunaan standar bahasa keperawatan (standard

nursing language) dalam proses keperawatan. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa ada

perbedaan tingkat pengetaahuan perawat tentang dokumentasi sebelum dan sesudah

penerapan standar bahasa keperawatan yang berbentuk NANDA-I, NIC, dan NOC

2.2 kriteria pengkajian keperawatan

Kriteria pengkajian keperawatan meliputi:

(1) Pengumpulan data terdiri dari data subjektif (data yang didapatkan dari klien/pasien

sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian) dan data objektif (data objektif

merupakan data yang diobservasi dan diukur oleh perawat ) serta fokus pengambilan data

yaitu riwayat status kesehatan masa lalu dan saat ini, pola koping yang pernah digunakan

serta yang saat ini digunakan, fungsi, status sebelumnya dan saat ini, respon terhadap terapi

medis dan intervensi keperawatan, risiko untuk masalah potensial hal-hal yang dapat menjadi

dorongan atau kekuatan bagi klien;

(2) dalam mengumpulkan data guna menunjang diagnosa keperawatan harus memiliki

karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan juga relevan; dan

 (3) data-data yang dikumpulkan dapat d tidak hanya diperoleh dari klien tetapi juga bisa

dari orang terdekat (keluarga), catatan klien, riwayat penyakit masa lalu, konsultasi dengan

terapi, hasil pemeriksaan diagnostik, medis medis, dan sumber kepustakaan.

 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan

Kesimpulan yang dapat diambil dari makalah ini Dokumentasi keperawatan merupakan

bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan

catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam

memberikan pelayanan kesehatan.

3.2 Saran

Diharapkan hasil dari tugas makalah yang berjudul “model dokumentasi ” dapat

bermanfaat oleh petugas Kesehatan dan untuk mahasiswa Kesehatan.

 DAFTAR PUSTAKA

Alkouri, Osama A., AlKhatib, Ahed J., Kawafhah, Mariam. (2016). Importance And
Implementation Of Nursing Documentation: Review Study. European Scientific Journal
January 2016 edition vol.12, No.3 ISSN: 1857–7881 (Print)e-ISSN1857-
7431.https://eujournal.org/index.php/esj/article/download/6955/6671

Giacomo, P. D., & Santin, C. (2019). The Implementation of Electronic Nursing

Documentation with NANDA-I , NOC and NIC in a Psychosocial Rehabilitation Residential
Center, in Italy. Research Gate, April, 0–5

McEachen, Irene & Keogh, Jim. (2018). Manajemen Keperawatan, DeMYSTiFieD. Buku
Wakib Bagi Praktisidan Mahasiswa Keperawatan. Jogjakarta: ANDI.

Saputra, A. (2018). The Influence of Nursing Care Documenting Behavior to the

Completeness of Nursing Care Documentation at Hospital X. Jurnal Medicoeticolegal dan
Manajemen Rumah Sakit, 7(2), 170–177. https://doi.org/10.18196/jmmr.7270

Jurnal keperawatan https://stikesks-kendari.e-journal.id/JK Volume 02 | Nomor 03 | Maret |

2019 P-ISSN: 2407-4801 | E-ISSN: 2686-2093

Olatubi, M. I., Oyediran, O. O., Faremi, F. A., & Salau, O. R. (2019). Knowledge,
Perception, and Utilization of Standardized Nursing Language (SNL) (NNN) among Nurses
in Three Selected Hospitals in Ondo State, Nigeria. International Journal of Nursing
Knowledge, 30(1), 43–48. https://doi.org/10.1111/2047- 3095.12197