Nama : Denny Kurniawan

Jurusan : Sarjana Terapan Keperawatan

Angkatan/SMT : VI/3

ANALISA KASUS
 

Kasus
Seorang laki-laki umur 20 tahun didiagnosa ISPA. Klien mengeluh batuk dan pilek disertai
dengan kurang nafsu makan selama 5 hari disertai dengan demam dan sakit tenggorokan
karena kabut asap. Klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit sekarang tetapi tidak
disertai dengan sakit tenggorokan dan suara tambahan (stridor) ketika sedang tidur. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum lemas, TD 110/70 mmHg, RR 20 x/mnt, Nadi
84 x/mnt, Suhu 38°C, BB 54 kg, TB 160 cm.
Terapi Medis:
1) Amoxilin sirup                               3 x 1
2) Glyceryl Guaiacolate                      1 x 1
3) Chlorpheniramine Maleate             1 x  1          
4) Vitamin B Kompleks                      1 x 1                  
5) Paracetamol 500 mg                       3 x 1 
 
 
Tugas:

1. Buatlah pengkajian data fokus (DO dan DS) berdasarkan kasus di atas!
2. Buatlah analisa data berdasarkan kasus di atas!

No. Data Problem Etiologi

       
 
 

1. Buatlah diagnosa keperawatan berdasarkan analisa data di atas yang mengacu

pada Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)!
2. Buatlah perencanaan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang
telah dibuat yang mengacu pada SLKI dan SIKI! (Diagnosa Keperawatan,
Tujuan, Kriteria Hasil, Intervensi)
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : -
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : -
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh batuk dan pilek disertai dengan kurang nafsu makan selama 5
hari disertai dengan demam dan sakit tenggorokan karena kabut asap
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh batuk dan pilek disertai dengan kurang nafsu makan selama 5
hari disertai dengan demam dan sakit tenggorokan karena kabut asap. Dengan
suara tambahan (stridor) katika sedang tidur.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit sekarang tetapi tidak
disertai dengan sakit tenggorokan dan suara tambahan (stridor) ketika sedang
tidur.
d. Riwayat kesehatan keluarga
-
e. Riwayat sosial
Klien tinggal di lingkungan dengan kabut asap
3. Pemeriksaan fisik (Data Objektif)
1) Keadaan umum : Lemas
2) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 84 x/menit
o
Suhu : 38 C
3) Berat badan : 54 Kg
4) Tinggi badan : 160 Cm
4. Terapi Medis
 1) Amoxilin sirup                               3 x 1
2) Glyceryl Guaiacolate                    1 x 1
3) Chlorpheniramine Maleate        1 x  1          
4) Vitamin B Kompleks                     1 x 1                  
5) Paracetamol 500 mg                    3 x 1 

B. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

.

1 DS : Bersihan jalan napas tidak Pencemaran Udara

 Klien mengeluh efektif
batuk dan pilek Virus / bakteri
disertai dengan
kurang nafsu Invasi saluran napas
makan selama 5
hari disertai Merusak lapisan epitel dan
dengan demam dan lapisan mukosa
sakit tenggorokan
karena kabut asap Aktivitas kelenjar mukus

DO : Pengeluaran cairan mukosa

 Klien terlihat > normal
lemas dan gelisah
 Batuk tidak efektif Batuk dan pilek

 Sputum berlebih
 Ronkhi kering Sesak

Ekspansi paru

Bersihan jalan napas tidak

efektif
C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan ditandai
dengan DS - DO :
DS :
 Klien mengeluh batuk dan pilek disertai dengan kurang nafsu makan selama 5 hari
disertai dengan demam dan sakit tenggorokan karena kabut asap

DO :
 Klien terlihat lemas dan gelisah
 Batuk tidak efektif
 Ronkhi kering
 Sputum berlebih

D. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
.
1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Observasi :
tidak efektif tindakan keperawatan  Identifikasi
berhubungan dengan selama 15 menit kemampuan batuk
sekresi yang tertahan diharapkan bersihan jalan  Monitor adanya
ditandai dengan DS - napas efektif. retensi sputum
DO : KH:  Monitor tanda dan
DS : - Gelisah (5) gejala infeksi saluran
 Klien mengeluh Keterangan : napas
batuk dan pilek 1. Meningkat  Monitor input dan
disertai dengan 2. Cukup meningkat output jumlah cairan
kurang nafsu makan 3. Sedang Terapeutik :
selama 5 hari 4. Cukup menurun  Atur posisi semi-
disertai dengan 5. Menurun Fowler atau Fowler
demam dan sakit  Pasang perlak dan
tenggorokan karena - Batuk efektif (4) bengkok di pangkuan
Keterangan :
 kabut asap 1. Memburuk pasien
2. Cukup memburuk  Buang sekret pada
DO : 3. Sedang tempat sputum
 Klien terlihat lemas 4. Cukup membaik Edukasi :
dan gelisah 5. Meningkat  Anjurkan tarik napas
 Batuk tidak efektif melalui hidung
 Sputum berlebih - Sputum berlebih (5) selama 4 detik,
 Ronkhi kering Keterangan : ditahan selama 2
6. Meningkat detik, kemudian
7. Cukup meningkat keluarkan dari mulut
8. Sedang dengan bibir
9. Cukup menurun mencucu (dibulatkan)
10. Menurun selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi
- Ronkhi kering (5) tarik napas dalam
Keterangan : hingga 3 kali
1. Memburuk  Anjurkan batuk yang
2. Cukup memburuk kuat langsung setelah
3. Sedang tarik napas dalam
4. Cukup membaik yang ke – 3
5. Membaik Kolaborasi :
 Kolaborasi
pemberian mukolitik
atau ekspektoran, jika
perlu
Lampiran :

Literatur rujukan :
1. PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.

2. PPNI (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan tindakan

Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.

3. PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria hasil
Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.