Nama : Ahmad sufiyan

NIM : 4338114901220138
Kelompok 6

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI PROGRAM

STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Hari : jum'at
Tanggal : 09 September 2022
Pengkaji : Ahmad sufiyan
Ruang : Jatisari

I. IDENTITAS
PASIEN :
a. Nama : Tn. H
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 42 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawainan : Nikah
f. Pekerjaan : Buruh
g. Pendidikan Terakhir : SMA
h. Alamat : Babakan II
i. No. CM : 00063367
j. Dx. Medis : Suspen Pneumonia, Anemia gravis dan Trombositopeni

PENANGGUNG JAWAB :
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 40 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT
e. Alamat : Babakan II
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama
Pasien dating ke IGD dengan keluahan sesak napas, disertai batuk berdahak dan
badan kuning, sariawan dan sulit makan

2) Kronologi penyakit saat ini

Keluarga pasien mengatakan setelah dilakukan terapi inhalasi menggunakan
nebulizer pasien dapat mengeluargak dakah di malam hari

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien

Pasein menjadi tidak bisa makan karena sakit saat menelan

4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

Sputumnya berkurang dan nafsu makan membaik

Riwayat Penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa anak – anak.
Tidak ada

2) Alergi
Tidak ada

3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya

Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Fikri dengan diagnose Anemia Gravis

4) Pengobatan terakhir.
6 september 2022

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran: Compos Mentis
2) GCS: E. 4 M. 6 V. 5
3) Kondisi klien secara umum:
Klien terlihat lemas
4) Tanda – tanda vital:
TD : 130/80mm/Hg
Nadi: 88x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 360c

5) Pertumbuhan fisik:
 TB : 165cm
BB : 55kg
IMT : 20
BBI :
LLA :
6) Keadaan kulit:
Warna kulit : Sawo matang
Tekstur : Lembab
Kelaianan kulit : Tidak ada

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut:
Bentuk kepala simetris, keadaan kulit kepala bersih , pertumbuhan rambut kepala
merata dan tidak botak

2) Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.

3) Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?

Bentuk telinga simetris, tidak terdapat kotoran dan nyeri, pendengaran baik

4) Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?

Fungsi penciuman baik dan tidak ada nyeri

5) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah

Kemampuan bicara baik, keadaan bibir lembam

6) Gigi (letak, kondisi gigi), oropharing (bau nafas, suara parau, dahak).
Gigi tidak ada yang bolong dan ompong

Leher
1) Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP, Nyeri
telan?
Bentuk dan Gerakan leher simetris, tidak ada pembesaran thyroid, terdapat nyeri
menelan

Dada
1) Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan selama
pernafasan, jenis pernafasan.
Bentuk dada simetris tidak ada kelainan bentuk

2) Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang ditemui.

 Tidak ada sura yang abnormal

3) Perkusi: batas jantung dan paru?

4) Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan)

Bentuk dada simetris tidak terdapat nyeri tekan rr 20x/menit

Abdomen
1) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
Abdomen simetris, warna kulit sawo matang

2) Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.

3) Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?

4) Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?

Genetalia, Anus dan rektum

1) Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?
Tidak terpasang alat bantu

2) Palpasi: teraba penumpukan urine?

Tidak teraba penumpukan urine

Ekstremitas
1) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak, ada yang
menggganggu gerak? kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku, pergelangan
tangan dan jari – jari
Kekuatan ekstremitas atas baik dan tidak terdapat kelainan

2) Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices, gerakan
otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari. kekuatan otot,
gerakan otot.
Kekuatan ekstremitas bawah baik dan tidak ada kelainan

IV. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Diagnostik
Tgl Pemeriksaan Hasil
- - -
2. Pemeriksaan Laboratorium
 Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
06/09/2022 Hemoglobin 4,5 g/dl 13,2-17,3 g/dl
06/09/2022 Eritrosit 1,51 4,50-5,90
06/09/2022 Leukosit 84,68 4,40-11,30
06/09/2022 Trombosit 43 150-400
06/09/2022 Hematokrit 12,9 40,0-52,0

V. Terapi Yang Diberikan

No. Nama Obat Dosis Cara Pemberian Waktu
Pemberian Pemberian
1. Meropenem 5cc Intra vena melalui bolus 3x Sehari
2 Ondansentron 10cc Intra vena melalui bolus 3x Sehari
3 Ventolin Bronkodilator 1x sehari
4. Omeprazole 10cc Intra vena melalui bolus 2x sehari
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. H

Usia : 42 Tahun

Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab

08/09/2022 DS: Bersihan jalan Hipersekresi jalan napas
Keluarga klien mengatakan klien nafas tidak efektif
batuk berdahak sejak 4 hari yang (D.0001) b/d Sputum berlebih
lalu dan susah untuk sputum berlebih
mengekuarkan dahaknya Tidak mampu batuk

DO: Bersihan jalan napas

 Pasien tampak sulit berbicara tidak efektif
 Batuk di sertai sputum

08/09/2022 DS: Gangguan Anomaly jalan nafas atas

Keluarga pasien mengatakan Menelan (D.
pasien tidak bisa menelan 0063) b.d anomly Sulit menelan makanan
makanan karena sakit saat jalan nafas atas
menelan Waktu makan lama

DO: Menelan berulang-ulang

 Waktu makan lama
 Porsi makan tidak habis Gangguan Menelan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H

Usia : 42 Tahun

No Tgl Diagnosa Keperawatan

1 08/09/2022 Bersihan jalan nafas tidak efektif (D. 0001) b.d penumpukan sputum

2 08/09/2022 Gangguan Menelan (D. 0063) b.d anomly jalan nafas atas
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. H
Usia : 42 Tahun
No. Tgl Tujuan & Kriteria Hasil
Dx
1 08/09/2022 Bersihan jalan nafas (L. 01001)
Setelah dilakukan tidakan selama
3x24 jam, di harapkan masalah
bersihan jalan napas teratasi
dengan kriteria hasil:
 Produksi Sputum menurun (5)
 Sulit berbicara menurun (5)
 Frekuensi napas membaik (5)
 Pola napas membaik (5)
2 08/09/2022 Status menelan (L.06052)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selana 3x24 jam
diharapkan masalah gangguan
menlan teratasi dengan kriteria
hasil:
 Refleks menelan meningkat (5)
 Usaha menelan meningkat (5)
 Kualitas suara membaik (5)
Rencana
Manajemen Jalan Napas (I.
01011)
Observasi:
 Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan
(mis. gurgiling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik:
 Berikan minuman hangat
 Posisikan Semi-Fowler atau
Fowler
 Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
 Berikan Oksigen, Jika perlu
Edukasi:
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, Jika tidak
komtraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, Jika peru
Dukungan Perawatan Diri:
Makan atau Minum (I.11351)
Observasi
 Identifikasi diet yang
dianjurkan
 Monitor kemampuan menelan
 Monitor status hidrasi pasien,
Jika perlu
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama makan
 Atur posisi yang nyaman
untuk makan atau minum
 Lakukan oral hygiene sebelum
makan, Jika perlu
 Sediakan sedotan untuk
minum, sesuai kebutuhan
 Siapkan makanan dengan suhu
yang meningkatkan nafsu
makan
 Sediakan makanan dan
minuman yang disukai
 Berikan bantuan saat makan
atau minum sesuai tingkat
kemandirian, Jika perlu
 Motivasi untuk makan di
ruang makan, jika tersedia

Edukasi
 Jelaskan posisi makanan pada
pasien yang mengalami
gangguan penglihatan dengan
menggunakan arah jarum jam
(mis. sayur jam 12, rendang di
jam 3).

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
(mis. analgesik, antiemetik),
sesuai indikasi
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H

Usia : 42 Tahun
No. Tgl Waktu Catatan Keperawatan Prf
Dx (Tindakan & Respon)
2 08/09/2022 16.00 Memberikan obat Omeprazole, respon pasien sudah tidak mual
dan mulai bisa makan
1 08/09/2022 16.30 Memberikan terapi inhalasi menggunakan nebulizer dengan
obat Ventolin, respon pasien setelah dilakukan tidakann yaitu
pasien dapat mengeluarkan sputum
1 09/09/2022 15.30 Memberikan terapi inhalasi menggunakan nebulizer dengan
obat Ventolin, respon pasien setelah dilakukan tidakann yaitu
pasien dapat mengeluarkan sputum
1 09/09/2022 16.00 Mengajarka pasien batuk efektif
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H

Usia : 42 Tahun
No. Tgl Evaluasi Keperawatan (SOAP) Prf
Dx
1 08/09/2022 S:
Klien mengatakan dapat mengeluarkan sputum setelah dilakukan
Tindakan terapi inhalasi menggunakan nebulizer

O:
Pasien terlihat lebih rileks dan napasnya lebih teratur

A:
Masalah teratasi Sebagian

P:
Pertahankan intervensi
2 08/09/2022 S:
Keluarga pasien mengatakan pasien dapat memakan makanan
yang halus

O:
 Pasien mamu memakan makanan yang halus seperti bubur
 Makanan napak tidak habis

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjukan
1 09/09/2022 S:
Keluarga pasen mengatakan batuk berdahak sudah mulai mereda

O:
Pasien terlihat lebih rileks dan napasnya lebih teratur

A:
Masalah teratasi Sebagian

P:
Intervensi dipertahankan
2 09/09/2022 S:
Peasien mengatakan sudah bisa menelan dan nafsu makan sudah
mulai meningkat

O:
Sudah mulai makan nasi

A:
Masalah Teratasi

P:
Intervensi pertahankan