LAPORAN

UJIAN KASUS PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

DI RUANGAN PARU LAKI RSUD
Dr.SOETOMO - SURABAYA.

Nama Mahasiswa : Gadur Blasius

NIM : 019930104 B
RUANGAN : PARU LAKI PENGKAJIAN : 20 6 2002.
I . Identitas :
Nama : Tn.Suparno Tgl.MRS : 13 6 2002
Umur : 56 Th DX.Medis : PPOK
Jenis kelamin : Laki-laki No.Reg. : 10172901
Suku /bangsa : Jawa / Madiun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SD
Alamat : Madiun

Alasan di rawat : Sesak napas

Keluhan utama : Sesak dan batuk

II . Riwayat keluhan utama :

1. Riawayat penyakit dahulu:Sesak napas sejak 5tahun yang lalu.

2. Riawayat penyakit sekarang : Sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien
sesak terus-menerus akhirnya keluarga membawa ke Rumah Sakit Umum
Daerah Dr.Soetomo Surabaya.
3. Riwayat kesehatan keluarga :
Menurut klien tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini.
4. Riwayat kesehatan lain :
Pasien pernah merokok, dan berhenti sejak sakit kurang lebih 5 tahun yang
lalu.

III . Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran :
CM, GCS : 456, Keadaan umum : lemah
2. Tanda-tanda vital :
S= 37 oC, T= 130/80mmHg, Nadi= 104x/m, RR= 28x/m.
3. Body systems :

1) Pernafasan ( B 1 ) :
Melalui : hidung + terpasang 02 kanule ( 2 liter/menit )
Trachea : dbn
Cyanosis (-), dyspnea (+), batuk lendir putih, darah (-)
Suara tambahan : Whezeeng (+) / (+), Ronchi (+) / (+)
Bentuk dada : simetris
 2) Cardiovasculer ( B 2 )

Suara jantung : S1 S2 tunggal

Tidak ada kelainan

3) Peryarafan ( B3 ) :

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 456
Kepala dan wajah : dbn
Mata : dbn
Leher : KGB tdk membesar
Refleks khusus : tdk ada
Persepsi sensori : pendengaran, penciuman, penglihatan, pengecapan,
perabaan, semuanya dalam batas normal

4) Perkemihan Eliminasi Uri ( B4) :

Produksi urin : 400-500cc/hari, warna kuning, jernih, khas amoniak.
Tidak ada masalah.

5) Pencernaan-Eliminasi-Alvi ( B5):

Mulut dan tenggorokan : dalam batas normal

Abdomen : bising usus (+)
Rectum : dalam batas normal
BAB : 1x/hari, konsistensi : lembek
Tidak ada masalah
Diet : TKTP

6) Tulang-Otot-Integument ( B6) :
Kemampuan pergerakan sendi : bebas
Ekstremitas atas : tangan kiri terpasang infus
Tulang belakang : dalam batas normal
Kulit : cyanosis (-), Kapilari refill time normal, turgor : baik
Akral : hangat

7) Sistem Endokrin : tde.

4. Data Psiko-sosial-spiritual

1) Psikososial : pasien menanyakan tentang kondisi penyakitnya.

2) Sosial : klien dengan anak, keluarga, petugas baik, dukungan
keluarga dan kelompok aktif, menunjukan kooperatif.
3) Spiritual : Klien beragama Kristen mengharapkan dengan perawatan
yang diberikan bias sembuh dan yakin dengan pertolongan Tuhan bisa
sembuh, persepsi penyakitnya sebagai cobaan dalam hidup.
5. Pemeriksaan penunjang :

Laboratorium :

1) Tanggal :

14-6-2002
.
AGD : - PH : 7,359 ( 7,35-7,45 )
- PCO2 : 46,0 ( 35-45 )
- PO2 : 115,0 ( 80-104 )
- HCO3 : 25,4
2) Tanggal :

14-6-2002 :

Sputum : BTA (-)

3) Tanggal :

14-6-2002 :

4) RO :
Kes. Bronchitis dengan emfisematous lung.

6. Therapi.

- Infus RL : Dex.5% 1:1/ 24 jam ( 7 tts/menit )

- Aminophylin 1 amp / 24 jam
- Tarbutalin 4x0,025 mg
- Ciprofloxasin 2x500 mg
- Nebulezer 4x ( Atroven : Agua ) = 1:1
- Oksigen 2 liter / menit
- Diet TKTP
Analisa data:

Etiologi Masalah

Tanggal : 20-6-2002.

DS : Akumulasi Sekret Ketidakefektifan bersihan

Klien mengatakan sulit jalan nafas.
bernapas dan rasa mau
batuk.

DO:
- Batuk lendir putih,
- Nadi = 104x/m,
- RR = 24x/m,
- Lendir keluar sedikit,
- Sianosis (+)
- BTA : (-)
- Wheezing (+)
- Ronkhi (+)
- Tampak sesak

Tanggal: 20-6-2002. Kurang informasi Kurang pengetahuan

tentang proses
DS: - penyakit,pengobatan dan
perawatan.
DO:
Pasien tidak tahu tentang
:penyebab, proses
penyakit, dan penganan
PPOK

Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret.

2. Kurang pengetahuan : tentang proses penyakit, pengobatan, dan perawatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
Rencana Intervensi:

Dx.1.
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 jam,bersihan jalan nafas klien
efektif.
Kriteria :
RR : dalam batas norma ( 16 20 x/m )
Batuk (-), wheezing (-), ronkhi (-), sesak (-)
Intervensi :

1. Anjurkan klien posisi semi fowler.

2. Anjurkan klien untuk melakukan batuk efektif dan gunakan suction ( bila
perlu ), untuk mengeluarkan secret.
3. Auskultasi suara napas menentuka secret
4. Lakukan Nebuleser, kemudian fisioterapi dada
5. Berikan bronchodilator, mukalitik, ekspektoran sesuai order dan observasi
respon terapeutiknya.
6. Anjurkan klien minum secukupnya 2 liter perhari jika tidak ada kontra
indikasi.

Dx.2 .
Tujuan :
Setelah memberikan pendidikan kesehatan selama 1x pertemuan diharapkan
klien mengerti tentang penjelasan : pengertian, proses penyakit, serta penanganan
PPOK.

Kriteria :
Klien mengatakan mengerti terhadap penjelasan yang diberikan oleh perawat
.
Intervensi :
1. Kaji ulang tingkat pengetahuan klien.
2. Pendidikan kesehatan ( HE ) tentang :
1) pengertian penyakit paru obstruksi kronis
2) proses penyakit paru obstruksi kronis
3) penanganan lanjut .
 Implementasi dan Evaluasi :

Implementasi
Tanggal : 20-6-2002
Jam.08.30
1. Mengatur posisi semi fowler
( setengah duduk).
2. Melakukan observasi ada
suara tambahan : wheezing
(+), ronkhi (+), TTV.
3. Menganjurkan dan
memberikan pasien minum
air hangat.
4. Membersihkan mukosa
mulut dari lendir.
5. Memberikan Nebuleser dan
melakukan fibrasi dada.
6. Mengajarkan tehnik batuk
efektif.
7. Kolaborasi terapi :
Pemberian cairan & obat
dan makanan :
Evaluasi
Tanggal 20-6-2002:
Jam . 13.30
S : Klien mengatakan sesaknya
berkurang.
O : KU : lemah
Tampak masih sesak, lendir
keluar sedikit, wheezing (+), rokhi
(+),
A : Masalah ketidakefektifan jalan
nafas teratasi sebagian.
P : Rencana intervensi diteruskan.

Infus RL:D 5 % 1: 1 / 24
jam ( 7tts / menit ), Aminophylin 1
amp / 24 jam, Tarbutalin 4x0,025 S:-
mg, ciprofloxasin 2x500mg,
Nebuleser 4x (Atroven : Agua ) = O : Klien angguk saat penjelasan
1:1, O2 2liter / menit, Diet TKTP. dan klien mau melakukan yang
dianjurkan .
8. Melakukan pendekatan dan
mengajak klien untuk
berkomunikasi.
9. Menjelaskan HE, sesuai
rencana.
 Laporan Pendahuluan
Asuhan Keperawatan Pasien Dengan
Penyakit Paru Obstruksi Kronis

Pengertian :
Suatu kondisi dimana aliran udara pada paru tersumbat secara terus menerus.
Proses penyakit ini seringkali kombinasi dari 2 atau 3 kondisi berikut : Bronchitis,
Emfisema dan Asma,dengan suatu penyebab primer dan yang lain adalah komplikasi
dari penyakit primer.
A. Bronchitis kronis , gangguan klinis yang ditandai oleh pembentukan mucus
berlebihan dalam brochus dan termanifestasikan dalam batuk kronik dan
pembentuk sputum dalam 3 bulan selama setahun paling sedikit 2 tahun
berturut-turut.
B. Emfisema :
Perubahan anatomis parenchin paru yang ditandai pembesaran alveolus dan
duktus alveolaris dan destruksi dinding alveolar.
C. Asma Bronchial.
Suatu penyakit yang ditandai oleh tanggap reaksi yang meningkat dari trachea
dan bronchus terhadap berbagai macam ransangan dengan manifestasi berupa
kesukaran bernafas yang disebabkan oleh penyempitan yang menyeluruh dari
saluran nafas.

Patofisiologi :

Infeksi + Iritasi kronis

Infiltrasi sel radang

Hiper trofi kelenjar mukosa mulut
Peningkatan jumlah sel gablet
Edema mukosa

Pembentukan mucus berlebihan

Batuk produktif

Proses inflamasi : dinding bronchus penebalan,kerusakan

Penebalan bronchus + peningkatan mucus

Memperkecil dan mempersempit jalan udara

Obstruksi jalan nafas

Etiologi :
a. Faktor endogen ( genetik )
b. Faktor exogen : rokok, polusi udara, infeksi saluran pernafasan

Managemen medis:
Tujuan utamanya adalah meningkatkan oksigenasi dan menurunkan retensi
oksigen.
Dicapai dengan :
1. Membebaskan obstruksi jalan nafas yang reversible.
2. Memfasilitasi pengeluaran sekresi bronchial
3. Mencegah dan mengobati infeksi saluran nafas
4. Meningkatkan toleransi latihan
5. Kontrol adanya komplikasi]
6. Mencegah allergen/iritasi jalan napas
7. Membenaskan adanya ansietas dan mengobati depresi yang sering
menyertai obstruksi jalan napas kronis.

Pengkajian Keperawatan.
1. Riwayat / factor penunjang:
- Merokok
- Tinggal/bekerja diarea polusi udara berat
- Riwayat alergi pada keluarga
- Riwayat asma pada masa anak
2. Riwayat / factor pencetus exaserbase :
- Alergen
- Stress emosional
- Aktifitas fisik berlebihan
- Polusi udara
- Infeksi saluran napas
3. Pemeriksaan fisik.
Peningkakatan dyspnea,penggunaan otot asesori pernapasan, retraksi otot-
otot abdominal, napas cuping hidung, mengangkat bahu saat inspirasi.
Gejala menetap pada pemeriksaan dasar :
Bronchitis :
Batuk produktif dengan sputum berwarna putih keabu-abuan pagi hari,
inspirasi ronkhi dan mengi, sesak napas dan bronchitis tahap
lanjut,penampilan sianosis, pembengkakan umum korpulmonal.
Asma :
Batuk produktif / non produktif,perasaan dada seperti terikat, mengi sering
terdengar tanpa stetoskop, pernafasan cuping hidung, kecemasan /
ketakutan.
Emfisema :
Penampilan kurus dengan dada barelchess, akibat hiperinflasi paru
( barelchest : diameter anterior-posterior, torak meningkat ) fase expirasi
memanjang, emfisema tahap lanjut : jari-jari tubuh, hipoxemia dan
hiperkapnea tanpa sianosis.
 4. Pemeriksaan diagnostik.
1) Gas Darah Arteri ( GDA ):
- Pa02 : rendah,
- PaC02 : tinggi
2) Sinar X dada :
- Hiperinflasi paru-paru
- Pembesaran jantung dan bendungan area paru-paru
3) Pemeriksaan faal paru.
- FEV1 dan rasio FEV1 / FVC
- Derajat sedang : FEV1:<60 %, FEV1/ FVC1: < 60 %
4) Pemeriksaan Lab.
- Peningkatan Hb, hematokrit, jumlah darah merah,
peningkatan IgE serum, serta kaji BB, rata-rata intake
cairan, diet harian.

Diagnosa Keperawatan .
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pembatasan jalan napas,
kelelahan otot pernapasan, peningkatan produksi mucus.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
ketidakadekuatan batuk, peningkatan produksi mucus
3. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
sekunder ketidakcukupan intake nutrisi.
4. Pembatasan aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan 02 suplay
dan 02 demand.
5. Kurang pengetahuan : tentang proses penyakit, pengobatan, perawatan,
berhubungan dengan kurangnya informasi
.
Rencana Intervensi :
Dx. 1
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan klien mampu
mendemonstrasikan perbaikan oksigenase.
Kriteria :
- Gas Darah Arteri dalam batas normal
- Warna kulit membaik
- RR = 12 24 x/m
- Bunyi nafas bersih
- Batuk (-)
- Nadi : 60 100 x/m
- Dyspnea : (-)
Intervensi :
1. Pantau / observasi :
- Status pernafasan
- Hasil gas darah arteri
- Nadi dan nilai oksimetri
- Hasil sinar X dada
2. Berikan obat yang telah diresepkan :
- Bronchdilator
- Steroid
- Antibiotik, evaluasi keefektifannya.
 3. Konsultasikan kepada dokter jika gejala tetap memburuk dan menetap. (
komplikasi utama : gagal pernafasan akut).
4. Berikan 02 yang dilembabkan 2liter/menit.
5. Pertahankan posisi fowlers dengan tangan abduksi dan disokong oleh
bantal ( atau duduk condong kedepan dengan ditahan oleh meja ).
6. Hindari penggunaan depresi saraf pusat berlebihan ( Sedatif/narkotik )
7. Anjurkan untuk berhenti merokok.
Dx. 2.
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 hari bersihan jalan nafas
klien efektif.
Kriteria :
1. RR dalam batas normal
2. Batuk (-)
3. Ronkhi (-)
4. Wheezing (-)
5. Sesak (-)
Intervensi :
1. Ajarkan klien metode batuk efektif dan gunakan suction jika perlu untuk
mengeluarkan secret.
2. Auskultasi suara napas tambahan
3. Lakukan Nebuleser kemudian fisioterapi dada
4. Berikan bronchodilator,mukalitik,expectoran sesuai order dan observasi
respon terapeutiknya.
Dx.3
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan klien dapat meningkatkan status
nutrisinya.
Kriteria :
1. Klien tidak mengalami kehilangan BB lebih lanjut
2. Masukan makanan dan cairan meningkat
3. Urin tdk pekat dan output urin meningkat
4. Membran mukosa lembab
5. Kulit tidak kering
Intervensi :
1. Pantau / monitor :
- Intake dan output tiap 8 jam
- Jumlah makanan yang dikonsumsikan
- Berat badan ( bila perlu )
2. Ciptakan suasana yang menyenangkan lingkungan bebas dari bau
selama makan.
- Perawatan mulut sebelum dan sesudah makan
- Bersihkan meja sebelum makanan dihidangkan
- Fisioterapi dada dan nebuleser selambat-lambatnya 1 jam
sebelum makan
- Tempat yang tepat untuk membuang tissue dan secret.
3. Rujuk ke ahli gizi jika tiap makanan yang dikonsumsikan kurang 30 %.
4. Terapi intra vena sesuai order,minum kurang lebih 2 liter / hari jika tdk
ada kontra indikasi.
 Daftar Pustaka

1. Barbara Engram. 1999, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.Volume I

Penerbit EGC. Jakarta.
2. Donna D. Ignativicius,1993. Medikal Surgical Nursing.
3. .. 1994, Lab/UPF Penyakit Paru ,Pedoman Diagnosa dan terapi Rumah
Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo.
 TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN.

Tanggal : 18 Juni 2002. Jam : 09.00 WIB

Di Ruangan Paru Laki RSUD Dr.Soetomo.
Biodata :
Nama : Tn. Sudarta
Umur : 74 Tahun
Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : -
Alamat : Pucang Anom GV/51A Surabaya
No.DMK : 10172950
Diagnosa Medis : Penyakit Paru Obstruksi Kronis
MRS : 15 Juni 2002.

I. ALASAN MRS ;

1. Alasan dirawat : Sesak

2. Keluhan utama : Sesak masih ada + Batuk .

II. RIWAYAT KESEHATAN .

1. Riwayat Penyakit Dahulu:

Klien sejak usia muda sudah dengan Asma, Hipertensi (-),

Janyung (-), DM (-), riwayat merokok thn 1946-1948 menghabiskan
20 batang perhari,setelah itu stop.

2. Riwayat kesehatan sekarang.

Sesak dan batuk sejak 1 minggu yang lalu, sebelum masuk

Rumah Sakit, dahak putih kental, darah (-), panas sejak 1
minggu yang lalu naik turun, nyeri dada (-), nafsu makan
menurun, harus makan yang lunak, mual dan muntah 1 minggu
yang lalu.klien pernah dirawat dengan penyakit yang sama.

3. Observasi dan pemeriksaan fisik.

1) Kesadaran : CM GCS : 456, KU : lemah.

2) Tanda-tanda vital :
T=140/70mmHg, N=100x/m, RR=28x/m, S=37.5
3) Body systems:

Pernapasan (B1) :

Klien bernapas melalui hidung + kanul 02

karena klien sesak (+), RR=28x/menit, suara
 nafas tambahan masih ada ronkhi, expirasi
wheezing, pengangkatan bahu (-).
Kardiovasculer (B2) :
Perfusi hangat, N=100x/menit, irama teratur,
konjungtive tak anemis, S1S2 tunggal

Persyarafan (B3) :

Kesadaran compos mentis, klien lemah, GCS :

456, .
Perkemihan Eliminasi Uri (B4):

Klien dapat BAK spontan ,tidak ada keluhan

warna kuning jernih kurang lebih 150 cc saat
dilakukan pengkajian .
Pencernaan Eliminasi Alvi (B5) :

Klien dapat BAB 1x/hari, konsistensi lembek,

tidak ada keluhan. Nyeri tekan abdomen (-),
BU : (+), .
Integument, Otot, Tulang :

Tulang belakang dalam batas normal.

Pergerakan sendi bebas,.
Extremitas : tangan kiri terpasang infus
Kulit : akral hangat, syanosis (-), turgor : baik

Data Psiko-sosial-spiritual :

1. Pskologis : Klien kelihatan tenang menghadapi penyakitnya karena klien

pernah dirawat.
2. Sosial : hubungan dalam keluarga tetangga baik, ada kontak saat
pengkajian.
3. Klien beragama islam di rumah sholat,di rumah sakit tidak bisa dilakukan
hanya berdoa dalam hati, harapan klien dengan perawatan yang diberikan
bisa sembuh dan pertolongan Allah.

Pemeriksaan Penunjang :

1. Laboratorium 14-6-2002:
Hb : 14,2 g/dl Gula darah acak : 116
Leko : 20,3 x10.o/L SGOT : 23 U/L
Tromb. : 279x10.o/L BUN : 12 mg/dl
PCV : 0,42 Kreatinin serum : 1,06 mg/dl
Kalium : 3,77 mcq/L
Natrium : 140 mcq/L
Analisa Gas Darah Arteri :
PH= 7,447
PaC02 = 28,8 mmHg ( 35-45 )
 Pa02 = 87,9 mmHg ( 80-104)
HC03 = 19,4 mcql/L (21-25 )
BE = 4,6 mcql/L ( -2,4+2,3 )
Lendir : BTA negatif
2. Thorak photo : 14-6-2002.
Kesimpulan : Bekas keradangan paru-paru, emphysematous lung
menyokong PPOK.

3. Hasil pemeriksaan test faal paru : 19-6-2002.

PEFR = 180

4. Therapi ;
Infus D5+RL 1:1 / 24jam
Aminophylin 1 amp./24jam
Tarbutalin 4x0,025mg
Cefotaxime 2x500 mg
Nebuleser 4 x ( atroven : Agua ) 1:1
02 2liter/menit
Diet TKTP