Anda di halaman 1dari 3

FORMAT LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (LAPORAN DIABETES MILLITUS)

Nama : FKTP KLINIK DKT 02 SIDOARJO


Bulan :
Tahun :
No Nama NIK/KTP Tanggal Lahir Alamat Diagnose Terapi Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Sidoarjo,
Mengetahui Kepala/Klinik

Tery Prihastutik
Letnan Dua Ckm (K) NRP 216001441079
FORMAT LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (LAPORAN HIPERTENSI)

Nama : FKTP KLINIK DKT 02 SIDOARJO


Bulan :
Tahun :
No Nama NIK/KTP Tanggal Lahir Alamat Diagnose Terapi Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Sidoarjo,
Mengetahui Kepala/Klinik

Tery Prihastutik
Letnan Dua Ckm (K) NRP 216001441079
FORMAT LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN KESEHATAN JIWA (PTM DAN KESWA)

Nama : FKTP KLINIK DKT 02 SIDOARJO


Bulan :
Tahun :

No Nama Jumlah Diperiksa Ditemukan Kasus Diobati Di operasi Keterangan


Usia 15-59 ≥60 thn HT DM Cancer ODGJ
cervix payudara
1 Pemeriksaan Tekanan Darah
2 Pemeriksaan Gula Darah
3 Pemeriksaan Kanker Payudara Dan
Kanker Servik
4 Pemeriksaan Kejiawaan
5 Pemeriksaan Katarak
JUMLAH
Sidoarjo,
Mengetahui Kepala/Klinik

Tery Prihastutik
Letnan Dua Ckm (K) NRP 216001441079

Anda mungkin juga menyukai