PEN

PELAYANA

JK TGL KUNJUNGAN
NO. KARTU BPJS
NO TANGGAL NAMA PESERTA USIA KELUHAN
KESEHATAN L P KONSULTASI BEROBAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
1-5 Jelas
6-9 diisi jika dilakukan
10 diisi dengan keluhan peserta
11 diisi diagnosa penyakit peserta
12 diisi tindakan yang dilakukan
13 diisi therapy (termasuk obat yang diberikan)
14-15 diisi jika dilakukan
16 diisi diagnosa PRB
17 diisi kunjungan ke
18-19 diisi jika dilakukan
20 diisi PPK peserta terdaftar sesuai aplikasi
23 diisi keterangan Time, Age, Comorbidity, Complication (TACC) sama pada rujukan
 PENCATATAN DAN PELAPORAN
PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

STATUS PASIEN RUJUK BALIK KEPESERTAAN

DIAGNOSA TINDAKAN THERAPY RUJUK (RS YG KUNJUNGAN PESERTA PESERTA TIDAK PPK
PULANG DIAGNOSA
DITUJU) KE : TERDAFTAR TERDAFTAR PESERTA
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 TANDA KET. TACC
TANGAN (SESUAI
NO HP PESERTA RUJUKAN)
21 22 23

..2016
Mengetahui
Ka.PKM/Ka. Klinik/Dokter

(..)
 LAPORAN KUNJUNGAN SEHAT PESERTA BPJS KESEHATAN
DI PUSKESMAS/KLINIK/DOKTER :

KONTAK KOMUNIKASI MELALUI

NO TANGGAL NAMA PESERTA NO KARTU BPJS SOSIALISASI/ SENAM PEMERIKSAAN
TELEPON HOME VISIT
EDUKASI PROLANIS IBU HAMIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui
Ka.PKM/Ka. Klinik/D

(
 TTD
IMUNISASI KB PESERTA

10 11 12

..2016

Klinik/Dokter

..)
LAPORAN PROLANIS (9 DIAGNOSA)
S/D BULAN : .. 2016

PESERTA
NO
NAMA NO KARTU PESERTA P/I/S

DATA PADA KOLOM KUNING DIATAS HARAP DIISI DENGAN SELURUH JUMLAH PESERTA PENDERITA PE
DATA PADA KOLOM HIJAU DIISI SESUAI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN BULANAN PESERTA PENYAK
JIKA ADA PENAMBAHAN PESERTA PENYAKIT KRONIS PADA BULAN SELANJUTNYA, DITAMBAHKAN SAJA
ALAMAT DAN DATA LAINNYA DIISI LENGKAP.
DIKIRIMKAN SOFTCOPI LAPORAN SETIAP TGL 1 SETIAP BULANNYA. TRIMAKASIH

YANG TERMASUK DALAM 9 DIAGNOSA TERSEBUT ADALAH :

1 Diabetes Melitus
2 Hipertensi
3 Jantung
4 Asma
5 PPOK
6 Epilepsi
7 Skizofren
8 Stroke
9 Sindroma Lupus Eritromatosus
 PESERTA

JENIS KELAMIN ALAMAT NO TELP/HP NO TELP ALTERNATIF

AH PESERTA PENDERITA PENYAKIT KRONIS.

BULANAN PESERTA PENYAKIT KRONIS.
UTNYA, DITAMBAHKAN SAJA PADA BAGIAN BAWAH DENGAN TIDAK MENGUBAH SUSUNAN PESERTA DIATASNYA
 BULAN MULAI IMT
DIAGNOSA GDP GDPP GDS HBA1C
TERDAFTAR (Kg/m2)

SUNAN PESERTA DIATASNYA.

 TEK. DARAH
CHOL CHOL CHOL Tgl
TOTAL LDL HDL TRIGLISERIDA SISTOLE Kunjungan
DIASTOLE
 DATA KLUB PROLANIS
BPJS KESEHATAN
SAMPAI DENGAN BULAN FEBERUARI TAHUN 2016

Jenis FKTP (PKM/

No Kab/ Kota Kode FKTP Nama FKTP Nama Klub Alamat Nama Dokter Pembina No. Tlp Dokter Pembina Nama Koordinator
DPP/ KLINIK)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Kota TPI 5.6.11 Mekar Baru PKM Mentari Km.08 dr.Imelda 081364646909 Marini, S.Kep
dr. Ricky Rinaldi 081364475770
dr.Erwin 085265816454
 Jumlah Peserta
No. Tlp
Koordinator DM dengan
DM HT Total
HT
11 12 13 14 15 = 12+13+14
081275814266 14 11 - 25
 DATA PESERTA SENAM & EDUKASI PROLANIS PUSKESMAS/KLIN
SAMPAI DENGAN BULAN FEBRUARI TAHUN 2016

PESERTA
NO
JENIS
NAMA NO KARTU PESERTA P/I/S ALAMAT
KELAMIN
1 Agustiar 00.06.56 L Jl. Lembah Asri
2 Azlan 00.00.90 L Kp. Sukajaya
3 Boni 01.22.45 L Kp. Bangun Rejo
4 Darwati 90.19.08 P Gg. Nuri
5 Elly 01.21.97 P bt.9
6 Hasan 00.06.24 L Jl. Transito
7 Ida Farida 01.27.24 p Kp. Wonoyoso
8 Jainab P Bt.8
9 Khairul bahri 00.09.14 L P. Nusa Indah
10 Mailiana 01.15.05 P Jl. Abadi
11 Mainar 01.29.22 P P. Nusa Raya
12 Mariati 01.29.26 P
13 Mudrikah 01.19.41 P Jl. Abadi
14 Mursiyam 01.25.72 P Kp. Sidojasa
15 Rani Asmita 01.06.24 P Jl. Transito
16 Sri Suwartini P
17 Sri Wahyati 01.01.58 P Kp. Mekar Jaya
18 Sumarti 01.17.76 P Jl. Karya
19 Supartin L Lembah Merpati
20 Suwanto L Kp. Mekar Baru
21 Syahrial Desa Putra L P. Lembah Asri
22 Riama saragih P Bt.9
23 Efiarni p Bt.10
24 Darwati p Lembah Asri
25 Rahayu Astuti p jl. Jatayu
USKESMAS/KLINIK
16

BULAN MULAI
TERDAFTAR
NO TELP/HP

DM TYPE II Jan-15
DM TYPE II Jan-15
DM TYPE II Jan-15
DM TYPE II Jan-15
DM TYPE II Jan-15
DM TYPE II Jan-15
DM TYPE II Jan-15
HT Jan-15
DM TYPE II Jan-15
DM TYPE II Jan-15
DM TYPE II Jan-15
DM TYPE II Jan-15
HT Jan-15
HT Jan-15
DM TYPE II Jan-15
HT Jan-15
HT Jan-15
DM TYPE II Jan-15
HT Jan-15
HT Jan-15
HT Jan-15
HT Jan-15
HT Jan-15
HT Jan-15
DM TYPE II Jan-15
HOME VISIT
S/D BULAN PEMBEBANAN : TAHUN :

A. Laporan Kantor Cabang ke Divisi Regional

Realisasi
Nama Faskes
No Nama Peserta Tanggal Jenis Penyakit
Pengelola
Kunjungan
PPDM

- - - -
Realisasi Alasan Kunjungan (Diisi dengan tanda
Angka GDPP Tdk datang selama
Jenis Penyakit
Pasca Opname buruk selama 6 bln berturut-
PPHT LAINNYA 6 bln turut

- - - -
gan tanda ) Hasil Kunjungan (Diisi dengan
"Kondisi Baik - Rutin Minum Obat"
Pasien adlh
atau "Kondisi Baik - Tidak Rutin
peserta baru
Minum Obat")

- -
PELAKSANAAN SKRINING PREVENTIF PRIMER (SKRINING RIWAYAT KESEHATAN)
S/D BULAN PEMBEBANAN : .......................... TAHUN : 2016

A. Laporan Kantor Cabang ke Divisi Regional

No Kab/ Kota Nama Faskes

1 2 3

TOTAL
YAT KESEHATAN)
16

Realisasi sampai dengan Bulan ..

Peserta Total
Cetak Form Blanko Terisi Entry Data Peserta
6 7 8 11= 8

- - - -