NAMA :
UMUR :
ALAMA :
T
Namaa Bayi :
Tanggal :
Lahir
JK :
BB :
PB :
LK :
LD :
A/S :
No.Kartu :
KIS
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Dampek Bidan Penolong
Adolfus Wangi,A.Md.Kep
NIP.196712121990031014
BUKTI PERAWATAN PASIEN BPJS / JAMKESMAS
PUSKESMAS : NO.KODE PUSK
KABUPATEN : NO.KODE KAB
NAMA PENDERITA :
PST/ANAK KE :
NO.PESERTA :
NAMA PESERTA :
DAMPEK,