Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR CATATAN MEDIK

NAMA :
UMUR :
ALAMA :
T

TANGGAL/ ANAMNESA DIAGNOSA THERAPY/ TINDAKAN TTD


JAM MEDIK
CAP KAKI BAYI

Namaa Bayi :
Tanggal :
Lahir
JK :
BB :
PB :
LK :
LD :
A/S :
No.Kartu :
KIS

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Dampek Bidan Penolong

Adolfus Wangi,A.Md.Kep
NIP.196712121990031014
BUKTI PERAWATAN PASIEN BPJS / JAMKESMAS
PUSKESMAS : NO.KODE PUSK
KABUPATEN : NO.KODE KAB
NAMA PENDERITA :
PST/ANAK KE :
NO.PESERTA :
NAMA PESERTA :

TGL TGL DIAGNOSA TINDAKAN PARAF/NAMA


MASUK KELUAR PETUGAS
DOKTER BIDAN

DAMPEK,

Yang menerima pelayanan

Pasien / Anggota keluarga

Anda mungkin juga menyukai