PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN Tanda Tangan Tanda Tangan

DINAS KESEHATAN Petugas Pasien

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU BERINGIN PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
Alamat : Jln. Depati Renadan No. 02 Pulau Beringin Utara DINAS KESEHATAN Petugas Pasien
Kec. Pulau Beringin Kab. OKU Selatan Kode Pos 32273. Telpon 081367478196 UPT PUSKESMAS PULAU BERINGIN PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
Puskesmaspulauberingin2837@gmail.com Alamat : Jln. Depati Renadan No. 02 Pulau Beringin Utara DINAS KESEHATAN
Kec. Pulau Beringin Kab. OKU Selatan Kode Pos 32273. Telpon 081367478196 UPT PUSKESMAS PULAU BERINGIN
Dokter : Unit Pelayanan : BP/KIA/UGD/R. Puskesmaspulauberingin2837@gmail.com Alamat : Jln. Depati Renadan No. 02 Pulau Beringin Utara
Tgl : Diagnosa : Kec. Pulau Beringin Kab. OKU Selatan Kode Pos 32273. Telpon 081367478196
R/ : Dokter : Unit Pelayanan : BP/KIA/UGD/R. Puskesmaspulauberingin2837@gmail.com
Tgl : Diagnosa :
R/ : Dokter : Unit Pelayanan : BP/KIA/UGD/R.
Tgl : Diagnosa :
R/ :

Pro :

Umur/BB : Pro :

Alamat : Umur/BB : Pro :

No.Tlpn/HP : Alamat : Umur/BB :
Status : ASKES/KIS/BPJS/KTP/KK/UMUM/UKS No.Tlpn/HP : Alamat :
SKRINING RESEP YA TIDAK Status : ASKES/KIS/BPJS/KTP/KK/UMUM/UKS No.Tlpn/HP :
Resep terbaca
Benar identitas pasien SKRINING RESEP YA TIDAK Status : ASKES/KIS/BPJS/KTP/KK/UMUM/UKS
Benar obat Resep terbaca
Benar dosis Benar identitas pasien SKRINING RESEP YA TIDAK
Benar obat Resep terbaca
Benar rute pemberian
Benar dosis Benar identitas pasien
Benar waktu pemberian
Benar rute pemberian Benar obat
INFORMASI OBAT KEPASIEN
Benar waktu pemberian Benar dosis
Benar cara minum obat
INFORMASI OBAT KEPASIEN Benar rute pemberian
Efek samping obat
Benar cara minum obat Benar waktu pemberian
kontraindikasi
Efek samping obat INFORMASI OBAT KEPASIEN
Tidak ada alergi obat
kontraindikasi Benar cara minum obat
Benar penyimpanan obat di rumah
Tidak ada alergi obat Efek samping obat
Tanda Tangan Tanda Tangan Benar penyimpanan obat di rumah kontraindikasi
Tidak ada alergi obat
Benar penyimpanan obat di rumah

Tanda Tangan Tanda Tangan

Petugas Pasien
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU BERINGIN
Alamat : Jln. Depati Renadan No. 02 Pulau Beringin Utara
Kec. Pulau Beringin Kab. OKU Selatan Kode Pos 32273
uptdpuskesmas rawatinappbn@yahoo.com

Dokter : Unit Pelayanan : BP/KIA/UGD/R.

Tgl : Diagnosa :
R/ :

Pro :

Umur/BB :

Alamat :

No.Tlpn/HP :

Status : ASKES/KIS/BPJS/KTP/KK/UMUM/UKS

SKRINING RESEP YA TIDAK

Resep terbaca
Benar identitas pasien
Benar obat
Benar dosis
Benar rute pemberian
Benar waktu pemberian
 INFORMASI OBAT KEPASIEN
Benar cara minum obat
Efek samping obat
kontraindikasi
Tidak ada alergi obat
Benar penyimpanan obat di rumah

Tanda Tangna Tanda Tangn

Petugas Pasien