PENGANTAR RAWAT INAP DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELU

PUSKESMAS SILAWAN
Kode Desa Nomor Indeks Status Keluarga

Nama Pasien : Pendidikan :

Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Tanggal Lahir / Usia : Status perkawianan : *Kawin / Belum Kawin
Alamat : No. Kartu BPJS / KIS :

Penanggung Jawab :
Diagnosa Rawat :
Perkiraan Lama Rawat : < 3 hari > 3 hari
Dokter yang merawat :
Ruang Perawatan : Pria / Wanita / Anak / Pasca Bersalin / Perina

Silawan, ....................20......

Pasien / Keluarga Pasien Dokter / Perawat / Bidan

(..........................................) (..........................................)

PENGANTAR RAWAT INAP DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELU

PUSKESMAS SILAWAN
Kode Desa Nomor Indeks Status Keluarga

Nama Pasien : Pendidikan :

Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Tanggal Lahir / Usia : Status perkawianan : *Kawin / Belum Kawin
Alamat : No. Kartu BPJS / KIS :

Penanggung Jawab :
Diagnosa Rawat :
Perkiraan Lama Rawat :
Dokter yang merawat :
Ruang Perawatan : Pria / Wanita / Anak / Pasca Bersalin / Perina

Silawan, ....................20......

Pasien / Keluarga Pasien Dokter / Perawat / Bidan

(..........................................) (..........................................)
RESUME MEDIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELU
PUSKESMAS SILAWAN
Kode Desa Nomor Indeks Status Keluarga

Nama Pasien : Pendidikan :

Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Tanggal Lahir / Usia : Status perkawianan : *Kawin / Belum Kawin
Alamat : No. Kartu BPJS / KIS :

Anamnesis :

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :

Penemuan Klinik :

Diagnosa :

Obat selama di rawat :

Tindakan selama di rawat :

Kondisi saat pulang :

Anjuran / Rencana Kontrol Selanjutnya :

Alasan Pulang : Sembuh Pulang Paksa Rujuk

Dapat berobat jalan Meninggai

TERAPI PULANG

NAMA OBAT JUMLAH DOSIS FREKUENSI CARA PEMBERIAN

Dokter Yang Merawat

.................................................................. Tanggal :
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Jam :

REKAM MEDIS UGD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELU

PUSKESMAS SILAWAN
Kode Desa Nomor Indeks Status Keluarga

Nama Pasien : Pendidikan :

Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Tanggal Lahir / Usia : Status perkawianan : *Kawin / Belum Kawin
Alamat : No. Kartu BPJS / KIS :

Tanggal : Nama Dokter :

Jam : Tanda Tangan :

Keluhan Subjektif :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Pengobatan :

Pemeriksaan Fisik
Mata

THT

Mulut

Dada

Paru

Jantung

Abdomen

Genital

Anus

Extremitas

Diagnosis :

Rencana Terapi :

Pulang Rawat Inap Meninggal

Tanggal : Jam :