Anda di halaman 1dari 1

Nama Lengkap :

No. Rekam Medik :


Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jl. Pemuda No. 36 rt.01/rw07 Desa Pengasinan
(tempelkan Stiker Pasien Jika Tersedia)
Kec. Gunung Sindur, Bogor-Jawa Barat 16340, telp 021-75685446
Email: rspena98@gmail.com | Homepage: www.rspena98.com

INFORMASI BAYI BARU LAHIR

Tanggal Lahir :
Dokter Obgyn :
Dokter Anestesi :
Jam lahir :

Ts. Yth. dr Obstetri dan Ginekologi


By. Ny : ……………………………… L / P
Keadaan Umum :
- Baik
- Kurang baik
- Ada masalah

Keterangan :

Berat Badan :
Panjang Badan :
Lingkar Kepala :
Apgar Score :

Saran : Rawat KBBL / PERINA / NICU

Bogor, ………………………….

Tanda Tangan & Nama Jelas Dokter

Anda mungkin juga menyukai