Nama :

PENGKAJIAN AWAL OBSTETRI Tgl Lahir :

RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
Jl.Raya Pondok Kopi Jakarta Timur
RAWAT JALAN No.RM :
Telp.(021) 8610471 (Hunting)

Tanggal : Jam : Klinik :

I. PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT: o DM o Hipertensi o Lain-lain :

ALERGI o Tidak o Ya, Sebutkan :

NYERI KEADAAN UMUM :

Adakah Nyeri : o Ya o Tidak Nyeri o Baik o Sedang o Lemah
Jika ya, maka skala nyeri :
o Ringan o Sedang o Tinggi TANDA VITAL :
Penyebab Nyeri :
Lamanya : TD : mmHg Sh : ⁰C
Area :
Kualitas Nyeri : N : x/mnt BB : Kg

NUTRISI o Nafsu Makan Menurun o Perubahan BB o Lainnya :

PENILAIAN RESIKO JATUH:

a. Cara Berjalan o Tidak Seimbang Hasil o Resiko Ringan o Resiko Tinggi
o Menggunakan Alat Bantu o Resiko Sedang
b. Saat Akan Duduk Tindakan: o Edukasi o Edukasi & Pasang
o Memegang Pinggiran Kursi / Meja Benda Lain Pita/ Kancing Kuning
PSIKOLOGIS o Tenang o Cemas / Gelisah o Marah / Mudah tersinggung

STATUS SPIRITUAL
Kegiatan ibadah yang dilakukan : o Tidak o Ya, Sebutkan.........................................
MEMORI o Negatif (Mampu menyebutkan apel, meja, koin) o Positif
EKONOMI & SOSIAL
Pasien tinggal bersama o Sendiri Jaminan Perawatano Pribadi
oOrangtua / Keluarga oAsuransi / Perusahaan
o Lainnya o BPJS
KEBUTUHAN EDUKASI o Tidak o Ya, Sebutkan :

Tgl : .......................Jam :........

(............................................)

FORM-PK172.000.006/rev.01
 Nama :
PENGKAJIAN AWAL OBSTETRI Tgl Lahir :
RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
Jl.Raya Pondok Kopi Jakarta Timur
RAWAT JALAN No.RM :
Telp.(021) 8610471 (Hunting)

II. PENGKAJIAN AWAL MEDIS

ANAMNESIS
Autoanamnesis o Alloanamnesis dengan : o Hubungan dengan pasien :
KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT KEHAMILAN : Gravida : Aterm : Prematur :

Abortus : Anak Hidup : SC :
RIWAYAT PERNIKAHAN : o Menikah o Belum Menikah o Pernikahan Ke :

RIWAYAT HAID :
Haid Pertama : Tahun Siklus Haid : Hari
Haid Teratur : o Ya o Tidak Hari Pertama Haid Terakhir :
Nyeri Haid : o Ya o Tidak Taksiran Persalinan :
Lama Haid : Hari

RIWAYAT PERSALINAN
Jenis Anak
Persalinan Ke Tahun Penyulit Penolong
Persalinan Sex Berat lahir Keadaan

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

PEMERIKSAAN OBSTETRI

PEMERIKSAAN PENUNJANG
o Laboratorium : o Radiologi : o Lain-lain :
DIAGNOSIS
RENCANA TATA LAKSANA

o Rawat :
o Pulang, Kontrol tanggal : Tgl : .................Jam :........
o Lainnya :
(.......................................)

FORM-PK172.000.006/rev.01