PEMERINTAH KABUPATENBULUKUMBA

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PALANGISANG KECEMATAN UJUNGLOE

PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN

Nama individu yang sakit L/P NO.Register

umur Nama penanggung jawab kk
alamat Alamat klien
tanggal
1.pengkajian keperawatan
Pengkajian awal
Keluhan utama...................................periksa jam.....................................
Keadaan umum Penilaian fisik Penilaian nyeri
1.Tekanan darah : mmHg o Tidak ada
2.Frekuensi nadi : x/menit o Ada
3.Frekuensi nafas : x/menit
4.Suhu : C Pencetus......................
5.Berat badan : Kg Gambaran nyeri..............
6.Tinggi badan : Cm Lokasi nyeri...................
7.IMT : Kg/M Skala nyeri.....................
8.GCS Durasi.............................
Keadaan sosial Hubungan Status funsional Permasalahan gizi
psikologis
1.Status pernikahan 1.pengguna alat baru
o Tidak ada
o Belum menikah o Cemas o Tidak o Ada,sebut
o Menikah o Takut o Tongkat kan
o Cerai o Marah o Kursi Roda
o Sedih
2.Hub.dgn anggotakeluarga o Kecendur 2. Cacat tubuh
ungan
o Tidak harmonis bunuh diri o Tidak
o Harmonis o Lain-lain o Ada,sebutkan

3.Tempat tinggal

o Rumah sendiri
o Rumah keluarga
o Lain-lain

Hambatan dalam komunikasi Agama dan kepercayaan Edukasi pasien dan keluarga
o Tidak ada
o Ada, sebutkan
Asuhan keperawatan
Masalah keperawatan Rencana asuhan keperawatan
1
2
 3
4
evaluasi Nama danTandaTanganPerawat

Riwayat alergi o
Ada,sebutkan
o Tidak ada 1.
2.
Riwayat pengobatan (termasukobat yang dikomsunsi)
Nama obat Dosis Waktu penggunaan Nama obat Dosis Waktu penggunaan
1 1
2 2
3 3

II. Pengkajiandokter
Anamnesis(s) danpemeriksaanfisik (0) Diagnose (A)

RencanadanTerapi (p)

Dirujuk/konsul Ke:

Nama danTangan Dokter

KetaranganTambahanTerkaitInduvidudenganKeluarga ( keluargaSehat)

1.Gizi kesehatan ibu dan Anak

a.Keluarga mengerti program KB
b.Ibu hamil memeriksa kehamilan sesuaistandar
c.Balita mendapat imunisasi lengkap
d.Pemberian Asi Ekslusif 0- bulan
e.pemantauan tumbuh balita

2.pengendalian penyakit menular dan tidak menular

a.penderita hypertensi berobat teratur
b.penderita TB paru berobat sesuai standar

3.perilaku sehat
a.Tidak ada anggota keluarga yang merokok
b.Sekeluarga menjadi anggota JKN

4.Lingkungan sehat
a.mempunyai sarana air bersih
b.menggunakan jambang keluarga
c.Kesehatan jiwa
d.Anggota keluarga dapat mengakses pelayanan kesehatan jiwa
Cacatan tambahan Dokter / Perawat
 DINAS KESEHATAN BULUKUMBA

PUSKESMAS PALANGISANG KECAMATAN UJUNGLOE

KARTU RAWAT JALAN

Nama : ( L /P) :

Nama kepala keluarga : Pendidikan :

Pekerjaan : Agama :

Alamat :jenis jaminan : umum / BPJS / KIS

No.Rekam Medik

TANGGAL PEMERIKSAAN /DIAGNOSA TINDAKAN PENKES PARAF

/PENGOBATAN
Ruang

S:..........................................

O: BB:..Kg TD: / mmHg

N :...RR:...S:...

A: DX:

DP:

P:

Ruang

S:........................................

O: BB: Kg TD:../ mmHg N:...

N :..RR:.. S:...

A: DX :

DP:

P:

Ruang
 S:.............................................

O: BB: Kg TD: / mmHg N:..RR:

S :
A: DX:
DP:

P:
Ruang

S :...........................................

O :BB: Kg TD: / mmHg N: RR:.

S:...

A: DX
DP
P:

Ruang

S :........................................

O : BB:..Kg TD: / mmHg N: RR:

S:

A : DX
DP

P:

TANGGAL PEMERIKSAAN / DIAGNOSA TINDAKAN PENKES FARAF

/PENGOBATAN
Ruang

S: ..............................................

O: BB: Kg TD: / mmHg N : RR:

S:

A:DX:
DP:
P:

Ruang
S: ............................................
O: BB: Kg TD: / mmHg N: RR:
S:
A: DX:
DP:
P:
 TABEL KEPERAWATAN

TANGGAL GIGI KELUHAN KODE PERAWATAN PARAF KET

DIAGNOSA ICD X
UPT PUSKESMAS PALANGISANG

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama : Pekerjaan :

Nama KK: Agama :

Umur : Alamat :

Jenis kelamin :Jenis Kunjungan : BPJS / Umum

TANGGAL JAM PROFESI DIAGNOSA CATATAN TERAPI NAMA

PERKEMBANGAN TINDAKAN /TTD
TERINTEKRASI

SEBAB KEMATIAN
I.
a. Penyakit atau keadaan
yang lansung
mengakibatkan kematian
b. Penyakit( bila ada) yang
menjadi lantaran
timbulnya sebab
kematian tersebut pada
a.dengan menyebut
penyakit yang menjadi
pokok penyakit terakhir
II.
Penyakit yang lain berarti dan
mempengaruhi pula kematian
lalu tetapi tidak ada hubungan
dengan penyakit tersebut dalam
I.a.b.c
a.................. Lamanya( kira-kira)
penyakittsb.Dalamruang Hingga meninggal dunia:
a.disebabkanoleh
( akibatdari):
b..................
penyakittsb.Dalamruang ..................................
a.disebabkanoleh
(akibatdari):
c...................
Disamping penyakit tersebut
di atas terdapat pula penyakit
:
.................................. ......................................

Ketarangan Khusus Untuk

I. MATI KARENA RUDA PAKSA (Violet Death)
a. Macam rudapaksa
b. Cara kejadian rudapaksa
c. Sifat jelas ( kerusakan tahun)
II. KELAHIRAN MATI
a. Apakah ini janin lahir mati..................................................ya / Tidak
b. Apakah ini peristiwa kehamilan..........................................ya / Tidak
III. PERSALINAN KEHAMILAN
a. Apakah ini peristiwa persalinan..........................................ya / Tidak
b. Apakah peristiwa kehamilan.............................................. ya / Tidak
IV. OPERASI
a. Apakah ini dilakukan operasi............................................ ya / Tidak
b. Jenis operasi................................................................... ya / Tidak

Bulukumba...............................................
Yang memberi keterangan sebab kematian

Tanda tangan dan nama jelas dokter