Kartu Skrining Penyakit Tidak Menular

POSYANDU PRIMER
Desa/Kel Balleanging .Kec. Ujung Bulu
Puskesmas PAlangisang Kab/Kota Bulukumba
Institusi ...........................

Tanggal Pemeriksaan : 10 Agustus 2022

NIK : 7371104706920004 Tanggal Lahir 07 Juni 1992
Nama Lengkap:Restian Tri Pramutya
Alamat :BTN UJUNG BULU PERMAI BLOK A2/02
Jenis Kelamin:L / P Agama : ISLAM No. HP : 085299998912 Status : Menikah
Pekerjaan: ASN Pendidikan Terakhir : S1 Gol. Darah : O
Riwayat PTM dalam Keluarga :Diabetes/Hipertensi/Jantung/Stroke/Asma/Kanker/Thalasemia/ …………………..
Riwayat PTM Diri Sendiri :Diabetes/Hipertensi/Jantung/Stroke/Asma/Kanker/KolesterolTinggi/ PPOK/
Thalasemia/Lupus/Gangguan Penglihatan/Gangguan Pendengaran/
Gangguan Mental Emossional/ Disabelitas……………………

Merokok:Ya/Tidak , Jika “Ya”, Intensitas :

Jika “Tidak” :
Apakah Peserta terpapar asap rokok orang lain dalam waktu 1 bulan terakhir?
(Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari)

Konsumsi Gula: Penambahan gula pada makanan/minuman yang dikonsumsi >4 sendok makan / hari
(Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari)
Konsumsi Garam: Penggunaan garam pada makanan yang dikonsumsi >1 sendok teh / hari
(Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari)
Konsumsi Lemak:Konsumsi makanan yang diolah dengan minyak/lemak/margerin >5 sendok makan / hari
(Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari)
Konsumsi Sayur Buah:Makan sayur dan atau buah < 5 porsi / hari
(Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari)

Aktivitas Fisik :Tidak / “Ya”, <30 menit/hari (<150 menit/minggu) / “Ya ≥30 menit/hari (≥150 menit/minggu)
Konsumsi Alkohol 1 bulan terakhir:Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari

Tinggi Badan/ Berat Badan :164/50Cm/Kg : IMT : _________________ ① <20 Bungkus / Tahun
Lingkar Perut :72(P<80 cm, L<90 cm) ② 20-30 Bungkus / Tahun
Tekanan Darah :120 / 80 mmHg (<140/90 mmHg) ③ <30 Bungkus / Tahun

Penglihatan: Visus Mata Kanan : (<6 / 6 / Tidak diperiksa)

Visus Mata Kiri : (<6 / 6 / Tidak diperiksa)
Pendengaran: Kanan : (Normal/Tidak Normal/Tidak diperiksa)
Kiri : (Normal/Tidak Normal/Tidak diperiksa)

Gula Darah Sewaktu (GDS):101mg/dL

Gula darah Puasa (GDP): 98mg/dL
Kolestrol Total:187mg/dL
Kader Asam Urat: 5,4 mg/dL