1. TanggalPemeriksaan 2. NIK 3. Nama / Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin ______ L /P 5. Riwayat Penyakit Tidak Menular 6. Faktor Risiko Asap Rokok ______ Ya / Tidak 7. Aktifitas Fisik - 150 menit/minggu _ _____ Ya I Tidak 8. Konsumsi Sayur & Buah 5Porsi/hari ______ Ya / Tidak 9. Berat Badan / Tinggi Badan __ __ kg/cm, IMT ______ 10. LingkarPerut ______ P ( < 80 cm< 90 cm) 11. Tekanan Darah ------ mmHg ( < 140/90mmHg) 12. Pemeriksaan Mata Kanan: ____ _ I Kiri : 13. Pemeriksaan Telinga Kanan: _____ I Kiri : 14. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu _ ____ mg/dl (< 200 mg/dl) 15. Kolesterol Total ----- mg/dl (< 190 mg/dL) 16. Gangguan Mental Emosional ______ Ya I Tidak (Ya Lebih dari 5)
KARTU SKRINING KESEHATAN
POSBINDU PTM (USIA 15-59 TAHUN) 1. TanggalPemeriksaan 2. NIK 3. Nama / Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin ______ L/P 5. RiwayatPenyakit Tidak Menular 6. Faktor Risiko Asap Rokok _ _____ Ya I Tidak 7. Aktifitas Fisik - 150 menit/minggu ______ Ya / Tidak 8. Konsumsi Sayur & Buah 5Porsi/hari ------ Ya / Tidak 9. Berat Badan / Tinggi Badan ____ kg/cm, IMT ______ 10. LingkarPerut ( < 80 cm< 90 cm) P 11. Tekanan Darah mmHg ( < 140/90mmHg) 12. Pemeriksaan Mata Kanan: _____ I Kiri: 13. Pemeriksaan Telinga Kanan: __ _ __ I Kiri: 14. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ______ mg/dl < ( 200 mg/dl) 15. Kolesterol Total ______ mg/dl < ( 190 mg/dl) 16. Gangguan Mental Emosional ____ __ Ya / Tidak (Ya Lebih dari 5)