Anda di halaman 1dari 1

KARTU SKRINING KESEHATAN

POSBINDU PTM (USIA 15-59 TAHUN)


1. TanggalPemeriksaan
2. NIK
3. Nama / Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin ______ L /P
5. Riwayat Penyakit Tidak Menular
6. Faktor Risiko Asap Rokok ______ Ya / Tidak
7. Aktifitas Fisik - 150 menit/minggu _ _____ Ya I Tidak
8. Konsumsi Sayur & Buah 5Porsi/hari ______ Ya / Tidak
9. Berat Badan / Tinggi Badan __ __ kg/cm, IMT ______
10. LingkarPerut ______ P ( < 80 cm< 90 cm)
11. Tekanan Darah ------ mmHg ( < 140/90mmHg)
12. Pemeriksaan Mata Kanan: ____ _ I Kiri :
13. Pemeriksaan Telinga Kanan: _____ I Kiri :
14. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu _ ____ mg/dl (< 200 mg/dl)
15. Kolesterol Total ----- mg/dl (< 190 mg/dL)
16. Gangguan Mental Emosional ______ Ya I Tidak (Ya Lebih dari 5)

KARTU SKRINING KESEHATAN


POSBINDU PTM (USIA 15-59 TAHUN)
1. TanggalPemeriksaan
2. NIK
3. Nama / Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin ______ L/P
5. RiwayatPenyakit Tidak Menular
6. Faktor Risiko Asap Rokok _ _____ Ya I Tidak
7. Aktifitas Fisik - 150 menit/minggu ______ Ya / Tidak
8. Konsumsi Sayur & Buah 5Porsi/hari ------ Ya / Tidak
9. Berat Badan / Tinggi Badan ____ kg/cm, IMT ______
10. LingkarPerut ( < 80 cm< 90 cm)
P
11. Tekanan Darah mmHg ( < 140/90mmHg)
12. Pemeriksaan Mata Kanan: _____ I Kiri:
13. Pemeriksaan Telinga Kanan: __ _ __ I Kiri:
14. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ______ mg/dl < ( 200 mg/dl)
15. Kolesterol Total ______ mg/dl < ( 190 mg/dl)
16. Gangguan Mental Emosional ____ __ Ya / Tidak (Ya Lebih dari 5)

Anda mungkin juga menyukai