Anda di halaman 1dari 1

KARTU SKRINING KESEHATAN

POSBINDU PTM
1. Tanggal Pemeriksaan : …………………………………………………………………
2. NIK : …………………………………………………………………
3. Nama/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : L/P
5. Riwayat Penyakit Tidak Menular : Ya / Tidak
6. Faktor Resiko Asap Rokok : Ya / Tidak
7. Aktifitas Fisik < 150 menit / minggu : Ya / Tidak
8. Konsumsi Sayur & Buah 5 Porsi/hari : Ya / Tidak
9. Berat Badan / Tinggi Badan : ………………/…………Kg/cm, IMT……………………
10. Lingkar Perut : ………………………………….. ( P <80 cm <90 cm )
11. Tekanan Darah : …………………………..mmHg ( <140/90 mmHg )
12. Pemeriksaan Mata : Kanan : …………………../ Kiri : ……………………….
13. Pemeriksa Telinga : Kanan : …………………../ Kiri : ……………………….
14. Periksaan Gula Darah Sewaktu : ………………………………...mg/dL ( < 200 mg/dL )
15. Kolesterol Total : …………………………………mg/dL ( < 190 mg/dL )
16. Gangguan Mental Emosional : Ya / Tidak ( Ya lebih dari 5 ) ……………………….

KARTU SKRINING KESEHATAN


POSBINDU PTM
1. Tanggal Pemeriksaan : …………………………………………………………………
2. NIK : …………………………………………………………………
3. Nama/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : L/P
5. Riwayat Penyakit Tidak Menular : Ya / Tidak
6. Faktor Resiko Asap Rokok : Ya / Tidak
7. Aktifitas Fisik < 150 menit / minggu : Ya / Tidak
8. Konsumsi Sayur & Buah 5 Porsi/hari : Ya / Tidak
9. Berat Badan / Tinggi Badan : ………………/…………Kg/cm, IMT……………………
10. Lingkar Perut : ………………………………….. ( P <80 cm <90 cm )
11. Tekanan Darah : …………………………..mmHg ( <140/90 mmHg )
12. Pemeriksaan Mata : Kanan : …………………../ Kiri : ……………………….
13. Pemeriksa Telinga : Kanan : …………………../ Kiri : ……………………….
14. Periksaan Gula Darah Sewaktu : ………………………………...mg/dL ( < 200 mg/dL )
15. Kolesterol Total : …………………………………mg/dL ( < 190 mg/dL )
16. Gangguan Mental Emosional : Ya / Tidak ( Ya lebih dari 5 ) ……………………….

KARTU SKRINING KESEHATAN


POSBINDU PTM
1. Tanggal Pemeriksaan : …………………………………………………………………
2. NIK : …………………………………………………………………
3. Nama/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : L/P
5. Riwayat Penyakit Tidak Menular : Ya / Tidak
6. Faktor Resiko Asap Rokok : Ya / Tidak
7. Aktifitas Fisik < 150 menit / minggu : Ya / Tidak
8. Konsumsi Sayur & Buah 5 Porsi/hari : Ya / Tidak
9. Berat Badan / Tinggi Badan : ………………/…………Kg/cm, IMT……………………
10. Lingkar Perut : ………………………………….. ( P <80 cm <90 cm )
11. Tekanan Darah : …………………………..mmHg ( <140/90 mmHg )
12. Pemeriksaan Mata : Kanan : …………………../ Kiri : ……………………….
13. Pemeriksa Telinga : Kanan : …………………../ Kiri : ……………………….
14. Periksaan Gula Darah Sewaktu : ………………………………...mg/dL ( < 200 mg/dL )
15. Kolesterol Total : …………………………………mg/dL ( < 190 mg/dL )
16. Gangguan Mental Emosional : Ya / Tidak ( Ya lebih dari 5 ) ……………………….

Anda mungkin juga menyukai