FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

LANSIAPemberdayaan
Penyuluhan

Keterangan
Kegiatan
Jml Kasus
Umur sehari- Hasil Pemeriksaan Pengobatan konseling
hari
Kunjungan

No Nama Lansia

KognitifGangguan

PenglihatanGangguan

pendengaranGangguan
Gangguan Ginjal
Kemandirian

Asam urat
Gangguan

GulaDarah
Kolesterol

Di Rujuk
Diobati
45-59

60-69

>70
IMT Tek. Darah Hb B L S

B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 1
No

2
Nama Lansia

3
Kunjungan

L
L
P
L
45-59
4

60-69
Umur

P
L

>70
P
A

5
B

Kemandirian
hari
sehari-
Kegiatan

6
ME

Gangguan
L
N

7
IMT

K
T

8
N
Tek. Darah

R
N

9
Hb

K
N

10

Kolesterol
T
N

11
Hasil Pemeriksaan

GulaDarah
T
N

12

Asam urat
T

13

Gangguan Ginjal
14

KognitifGangguan
15

PenglihatanGangguan
16

pendengaranGangguan
17

Diobati
18

Di Rujuk
Pengobatan

B
L

19
konseling
Jml Kasus

20

Penyuluhan
21

LANSIAPemberdayaan
22

Keterangan
 LANSIAPemberdayaan
Penyuluhan

Keterangan
Kegiatan
Jml Kasus
Umur sehari- Hasil Pemeriksaan Pengobatan konseling
hari

Kunjungan
No Nama Lansia

KognitifGangguan

PenglihatanGangguan

pendengaranGangguan
Gangguan Ginjal
Kemandirian

Asam urat
Gangguan

GulaDarah
Kolesterol

Di Rujuk
Diobati
45-59

60-69

>70
IMT Tek. Darah Hb B L S

B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Mengetahui Ketua Kader Posyandu

Penanggung jawab wilayah

(…………………………………………………………………) (…………………………………………………………………….)
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

LANSIAPemberdayaan
Penyuluhan

Keterangan
Kegiatan
Jml Kasus
Umur sehari- Hasil Pemeriksaan Pengobatan konseling
hari
Kunjungan

No Nama Lansia

KognitifGangguan

PenglihatanGangguan

pendengaranGangguan
Gangguan Ginjal
Kemandirian

Asam urat
Gangguan

GulaDarah
Kolesterol

Di Rujuk
Diobati
45-59

60-69

>70
IMT Tek. Darah Hb B L S

B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Mengetahui Ketua Kader Posyandu

Penanggung jawab wilayah

(…………………………………………………………………) (…………………………………………………………………….)
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

nKeteranga
Kegiatan sehari- Hasil
Sasaran Kunjungan LANSIA
hari
Pengobatan Konseling
Pemeriksaan

Jumlah posyandu

Di Rujuk
Kemandi

Diobati
45-59

60-69

45-59

60-69
No Nama Desa

rian
>70

>70
Tek. Darah B L S

L P L P L P A B C T N R
L P L P L P
B L B L B L B L B L B L

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Mengetahui Pengelola Program

Kepala PUSKESMAS

(…………………………………………………………………) (…………………………………………………………………….)