SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Harianto D T

NIP : 19620827 199103 1 007

Jabatan : Kepala Puskesmas Bugel

Alamat : Jl.Raya Bugel Rt 05/01 Kel Bugel, Kec karawaci

Kota Tangerang.

Nomor Telp : 0815 08842 525

Dengan ini memberikan KUASA PENUH kepada :

Nama : Kartika Sari

Alamat : Permata Tangerang DC 05/06 Rt 004/08 Gelam Jaya

Pasar Kemis - Tangerang

Nomor Telp : 085711126262

Untuk pengambilan uang kegiatan prolanis mohon untuk ditransfer ke No. Rek BJB
0123200075541 an Kartika Sari.

Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Tangerang, 9 Juli 2019

Kepala Puskesmas Bugel
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Kartika Sari Dr Harianto D T

NIP : 19740902 199302 2 001 NIP : 19620827 199103 1 007
 PROPOSAL
KEGIATAN PROLANIS

I. LATAR BELAKANG

Prolanis atau program pengelolaan penyakit kronis adalah sistem

pelayanan kesehatan melalui pendekatan proaktif yang dilaksanakan secara
berintegrasi yang melibatkan peserta, fasilitas kesehatan dan BPJS kesehatan
dalam rangka pemeliharaan kesehatan bagi peserta BPJS kesehatan yang
menderita penyakit kronis untuk mencapai kualitas hidup yang optimal dengan
pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.

II. TUJUAN

Tujuan kegiatan prolanis adalah mendorong peserta penyandang penyakit

kronis mencapai kualitas hidup optimal, meningkatkan pengetahuan kesehatan
dalam upaya memulihkan penyakit dan mencegah timbulnya kembali
penyakit,serta meningkatkan status kesehatan bagi peserta PPDM tipe 2 dan
PPHT.

III. KEGIATAN
Kegiatan Prolanis terdiri dari :
1. Edukasi Prolanis/Penyuluhan Rutin,yaitu kegiatan pendidikan dan
edukasi tentang penyakit DM dan Hipertensi serta upaya pemeliharaan
kesehatan pribadi dan resiko penyakit kronis,secara berkesinambungan.
2. Senam Prolanis yaitu upaya meningkatkan pemeliharaan kesehatan dan
meningkatkan aktivitas fisik melalui kegiatan olahraga/senam yang
dilaksanakan untuk peserta prolanis.Senam Prolanis dikakukan bersamaan
dengan penyuluhan rutin.

Pelaksanaan Kegiatan

Penanggung Jawab : dr Harianto DT

Hari/Tanggal : Selasa, 9 Juli 2019

Pukul : 07.00 - selesai

Tempat : Aula dan lapangan Puskesmas Bugel

IV. ANGGARAN
 Besar honor pemateri edukasi PPDM : Rp 300.000
 Besar honor instruktur senam : Rp 150.000
 Makan : Rp 500.000
 Snack : Rp 100.000

Total Anggaran : Rp1.050.000

V. PENUTUP

Demikian proposal ini kami buat, agar kiranya didukung pihak BPJS. Atas
perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu,Kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, 9 Juli 2019

Penanggungjawab kegiatan Prolanis
Puskesmas Bugel

dr Harianto DT
NIP : 196208271991031007
 NOTULEN

Hari / Tangal : Selasa, 9 Juli 2019

Jam : 08.00 – selesai
Tempat : Aula Puskesmas Bugel
Acara : PROLANIS ( Program pengelolaan penyakit kronis )
Pemberi Materi : dr Yuliani
Pencatat Materi : Kartika Sari

1. Pemberian materi tentang Penyakit Stroke,Hypertensi,dan Promkes Tanya jawab:

 Myrna
Tanya : Apakah penderita darah Tinggi yg berobat teratur masih bisa
menyebakan stroke
Jawab : Iya msih memungkinkan terjadinya stroke akan tetapi kasusnya bisa
di minimalisir

 Ibu Ida
Tanya : Apakah orang yg menderita stroke bisa sembuh total
Jawab : Tergantung berat ringan stroke bila stroke ringan dan dilakukan fisio
terapi biasanya akan sembuh walaupun tidak sempurna .

 Bapak Suharly
Tanya : Minta tolong di share senam untuk Relaksasi yang ringan dan bisa
dilakukan sendiri oleh orang usia lanjut seperti saya.
Jawab : Baik Pak. Nanti kedepan juga mungkin kita akan latihan pada saat
pertemuan.

2. Penutup
Sekian dan terimakasih dan ditutup dengan Doa

Pembuat Notulen

Kartika Sari
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertandatangan diba

wah ini :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

NIK :

NO BPJS :

NO HP :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA mengiluti program PROLANIS

yang diadakan oleh Puskesms Bugel dengan rutin sesuai dengan jadwal yg di sepakati

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tangerang . 2019

( )