PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jln. Proklamasi No. 7 Tarogong Kidul
Garut 44151

Ganit, 15 September 2022

Nomor : / Elf & J Dinkes/ 2022 Kepada Yth.

Lampiran : 2 Lembar
Hal : Mekanisme Penyelenggaraan
Layanan Kesehatan Kepada
Masyarakat Miskin dan Tidak
Memiliki Kartu lndonesia
Sehat (IfIS)/BPJS Kesehatan
1. Para Kepala UPS f'uskesmas
2. Para Direktur Rumah Sakit
Pemerintah/TN1/Swasta
di.
Tempat

Meriindaklanjuti siirat Edaran Bupati Garut Nomor

Kl.05.0 l /3554/ Kesra Tanggal 9 September 2022 Tentang
Langkah Kebijakan Dalam Upaya Menjaga Kualitas
Penyelenggaraan Layanan Publik Dan Pelayanan Kepada
Masyrakat dimana dalam point 1 berbunyi * seluruh pengelola
fasilitas Kesehatari di Kabupaten Garut, baik RSUD, Rumah Samt
Pemerintah, Ruinah Sakit Swasta dan Puskesmas tetap
iemberikan layanan secara optimal kepada
aasyaraJcat, le ususoya terzztdap zoasyaraI<at yang tergo1orrg zois
dan tidak memiliki Kartu Indonesia Sedat(KIS}/BPJS Kesehatan*.
Merujuk kepada hal tersebut di atas, berikut kami sampaikan:
1. Puskesmas dan Rumah Sakit wajib memberikan penanganan pasien
terlebih dahulu dan dilarang menolak pasien.
2. Beban biaya penanganari pasien masyarakat miskin yang tidak memiliki
Kartu Indonesia Sehat (KIS) / BPJS Kesehatan ditagihkan kepada Dinas
Kesehatan Babupaten Garut c.q Bidang Pelayanan Keeehatan dengan
program LAPAD RUHAMA dengan persyaratan sebagai berikut :
A. Puskesmas
1) Surat Permohonan pembayaran (Format Terlampir )
2) Daftar tagihan pembayaran sesuai tarif Perbup no 1172 Tahun
2015 Tentang tarif pelayanan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas
Puskesmas DTP dan Non DTP dengan status pola pengelolaan
keuangan Badan Layanan Umum Daerah penuh bagi Puskesmas.
3) Surat Pertanggungiawaban Mutlak yang ditandatangani pimpinan
Puskesmas ( format Terlampir )
4) Kelengkapan setiap pasien:
a) Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang direkomendasi
oleh Dinas Sosial atau perwakilan Dirtas Sosial di Kecamatan,
b) Keterangan Pasien bukan peserta BPJS Kesehatan atau
peserta PBI non aktif pada saat pasien mendaftar dengan
bukti pririt screenshoot P care BPJS kesehatan.
c) Urituk kasus persalinan dilengkapi screen shoot e-cohort
dengan status Jampereal tidak disetujui Kemenkes.
d) Foto Copy resume medis yang ditandatangani dokter
penangung jawab.
e) Foto Copy E -KTP pasien.
Foto Copy Kartu Keluarga pasien.
 B. Rumah Sakit
1) Surat Permohonan pembayaran ( Format Terlampir )
2} Daftar tagihan pembayaran sesuai tarif INA-CBGs.
3) Surat Pertariggurigiawaban Mutlak yang ditandatangani Direktur
Rumah Sakit ( Format Terlampir )
4) Kelengkapan setiap pasien:
a) Surat rujukan dari Puskesmas/FKTP kecuali kasus
emergency.
b) Surat keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang direkomendasi
oleh Dinas Sosial.
c) Keterangan Pasien bukan peserta BPJS Kesehatan atau peserta
PBI non aktif pada eaat pasien mendaftar dengan bukti print
screenshoot P care BPJS Kesehatan.
d} Untuk kasus persalinan dilengkapi screen shoot e-cohort
dengan status Jampereal tidak disetujui Kemenkes.
e) Print out pendaftaran kepesertaan BPJS PBI APBD.
f) Foto Copy resume medic yang ditandatangani dokter
penangung jawab.
g) Foto Copy E -KTP pasien.
h) Foto Copy Kartu Keluarga pasien.
3. Klaim beban biaya seperti pada point 8 dapat diajukan setiap awal bulan
minggu pertama.
Demikian surat edaran ini disampaikan untuk menjadi perhatian serta
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Pembiaa Utazoa 3goda/TVc

RIP 19670625 199804 1 OOH

Tembusan disampaikan kepada Yth,:

1. Bupati Garut
2. Wakil Bupati Garut
3. Sekretaris Daerah Kabupaten Garut
4. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Garut
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUNGBULANG
Jl. Garuda, Kecamatan Bungbulang Kode Pos 44165
E-mail : Bungbulangpuskesmas@yahoo.com

Nomor :
Lampiran : Garut, 01 November 2022
HM Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPuS Kesehatan) dan atau memiliki jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa direaktifasi, bulan pelayanan
Oktober tahun 2022 sebagaimana berikut:

No Nama NIK Uraian Tagihan

1 Romlan 3205311501580001 Rawat inap Rp.480.000+Lab Rp.30.000 Rp. 510.000
2 Masriah 3205315107650002 Rawat Inap Rp.600.000+Lab Rp.217.000 Rp. 817.000
3 Ai Nazwa 3205314901220001 Rawat Inap Rp.600.000+Lab 150.000 Rp. 750.000
4 Raffasya 3205312407220001 Rawat Inap Rp.360.000+Lab 50.000 Rp. 410.000
5 Itang 3205312903650001 Rawat Inap Rp.600.000+Lab 150.000 Rp. 750.000
6 Maolana 3205311710810003 Rawat Inap Rp. 600.000+Lab 90.000 Rp. 690.000
JUMLAH Rp. 3.927.000

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening UPT Puskesmas Bungbulang.
No.Rekening: 0059349600001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD UPT PUSKESMAS BUNGBULANG

Kepala UPT Puskesmas Bungbulang

dr. Dessy Supitra Amiyati

NIP. 19870912 201903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUNGBULANG
Jl. Garuda, Kecamatan Bungbulang Kode Pos 44165
E-mail : Bungbulangpuskesmas@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Dessy Supitra Amiyati
Jabatan Unit Kerja : Kepala UPT Puskesmas Bungbulang
Alamat : Jln Garuda No. Bungbulang-Garut

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal- hal
sebagai berikut :

1. Bertanggu ng jawab sepenııhnya atas data pasien yang dipersyaratkan dalam

rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang
tidak mempunyai Jaminan Kesehatan dan atau Masyarakat tidak mampu
yang memiliki Jaminan Kesehatan.
(BPJS/ KISS PBI APBN) tidak aktif.
2. Apabila dikemudian hart terbukti pernyataan ini tidak benar dan
menimbulkan kerugian, saya bersedia mengembalikan dan diproses
sesuai peraturarı perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Garut, 01 Oktober 2022

Kepala U P T Puskesmas Bungbulang

dr. Dessy Supitra Amiyati

NIP. 19870912 201903 2 005