PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp/Fax ( 0332 ) 421341 Kode Pos 68217
e-mail :perencanaanbondowoso@gmail.com,website: https://dinkes.bondowosokab.go.id
BONDOWOSO

Bondowoso, 07 September 2022

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Se-Kabupaten Bondowoso
Di-
BONDOWOSO

SURAT EDARAN
Nomor: 440 / 3544 / 430.9.3/2022
Tentang
Program Pelayanan Kesehatan yang Dijamin oleh Pemerintah Kabupaten Bondowoso

Berdasarkan Peraturan Bupati Bondowoso Nomor 62 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan

Program Jaminan Kesehatan Nasional dan Pelayanan Kesehatan yang Dijamin oleh Pemerintah
Daerah Kabupaten Bondowoso, maka perlu kami sampaikan beberapa hal terkait Program
Pelayanan Kesehatan yang Dijamin oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Bondowoso sebagai
berikut:
1. Sasaran penerima penjaminan pelayanan kesehatan oleh Pemerintah Daerah adalah
penduduk miskin yang belum memiliki jaminan kesehatan dan atau yang manfaat
pelayanan kesehatannya tidak ditanggung oleh Jaminan Kesehatan Nasional maupun
jaminan kesehatan lainnya dan terdiri atas:
a. Penduduk Daerah yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk dan/atau Kartu
Keluarga yang masih berlaku;
b. Gelandangan dan orang terlantar yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap;
c. Penderita gangguan jiwa berat dan / atau pasung.
2. Puskesmas harus memastikan pemohon belum menjadi peserta JKN/KIS atau sudah
menjadi peserta JKN/KIS tetapi status kepesertaannya non aktif melalui aplikasi P-Care
atau SIPP Puskesmas
3. Penerima penjaminan pelayanan kesehatan oleh Pemerintah Daerah harus memiliki SJP
(Surat Jaminan Pembiayaan).
4. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh Pemerintah Daerah adalah sebagai berikut:
a. Pelayanan akibat efek samping imunisasi (KIPI);
b. Pelayanan visum et repertum untuk penegakan hukum;
c. Pelayanan Ambulance jenazah bagi peserta JKN/KIS Penerima Bantuan Iuran (PBI)
dan JKN/KIS bagi Penduduk yang didaftarkan oleh pemerintah Daerah;
d. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/
wabah;
e. Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas yaitu pelayanan Rawat Jalan dan UGD,
Rawat Inap Kelas III, dan Biaya Pelayanan Ambulance.
f. Pelayanan kesehatan lanjutan untuk sementara di RSUD dr. H. Koesnadi, sampai
dengan pemberitahuan lebih lanjut bila ke RS rujukan lainnya.
5. Alur pemanfaatan Program Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Oleh Pemerintah Daerah
bagi Penduduk Miskin:
a. Keluarga pasien mengajukan permohonan ke Posko Tape Manis dengan menyertakan
berkas permohonan.
b. Petugas Posko Tape Manis akan menerima permohonan tersebut, kemudian akan
dilakukan verifikasi dan validasi data kemiskinan.
 c. Dari hasil verifikasi dan validasi data, maka Dinsos akan mengintegrasikan pemohon
tersebut ke Program JKN/KIS dan memastikan diinput dalam aplikasi SIK NG oleh
desa.
d. Kemudian petugas Posko Tape Manis mengajukan penerbitan SJP (Surat Jaminan
pembiayaan) ke Dinas Kesehatan.
e. Dinas Kesehatan menerbitkan SJP untuk penjaminan pembiayaan
6. Klaim pelayanan kesehatan di Puskesmas, besarannya berdasarkan Peraturan Daerah
tentang Retribusi Jasa Umum.
7. Mekanisme Pengajuan Klaim adalah sebagai berikut:
a. Pengajuan klaim dilaksanakan setiap bulan sesuai dengan pelayanan yang diberikan
berdasarkan tarif yang telah ditetapkan.
b. Pengajuan klaim pelayanan di Puskesmas dengan melampirkan:
1) foto kopi Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga;
2) SJP
3) foto kopi register pelayanan;
4) rekap klaim pelayanan;
5) bukti tindakan medis;
6) perincian biaya pelayanan;
7) Resume medis untuk pelayanan Rawat Inap;
8) Surat Keterangan KIPI dari Puskesmas atau Rumah Sakit untuk pelayanan KIPI;
9) SK Bupati penetapan bencana/KLB untuk pelayanan kesehatan akibat bencana pada
masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/ wabah;
10) Surat Tugas dari Kepala Faskes dan surat rujukan yang telah ditandatangani dan
stempel penerima rujukan bagi pelayanan rujukan jenazah.
11) Surat permohonan visum dari kepolisian bagi pelayanan visum et repertum.
12) Surat rekomendasi dari Dinsos bagi gelandangan dan orang terlantar yang tidak
mempunyai tempat tinggal tetap
13) Surat rekomendasi dari Dinsos atau Dokter yang menangani bagi penderita
gangguan jiwa berat dan / atau pasung.
8. Alur pengajuan klaim Pelayanan di Puskesmas sebagai berikut:
a. Puskesmas dan Rumah Sakit membuat Surat Pertanggungjawaban (SPJ) klaim
b. Mengajukan SPJ klaim ke Dinkes disertai Surat Permohonan Pembayaran yang
ditandatangani oleh kepala faskes.
c. Berkas SPJ klaim yang diterima oleh Dinkes akan diverifikasi oleh Verifikator Dinkes;
9. Batas Waktu Pengajuan Klaim:
a. Klaim diajukan paling lambat 1 (satu) bulan setelah pelayanan dan dokumen klaim
dikirim ke Dinkes paling lambat tanggal 5 (lima) untuk setiap bulannya.
b. Dalam hal tanggal 5 adalah hari libur atau hari yang diliburkan maka klaim
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan pada hari kerja berikutnya.
c. Pengajuan klaim lebih dari 3 (tiga) bulan dari bulan pelayanan, maka klaim tidak dapat
diterima dan dinyatakan hangus.
10. Pelayanan yang tidak dijamin:
a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam
peraturan yang berlaku.
b. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit yang tidak bekerjasama dengan Dinkes.
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja.
d. Pelayanan kesehatan yang terkait dengan kecelakaan lalu lintas yang telah dijamin oleh
pihak lain (PT. Jasa Raharja).
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik.
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas.
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi).
h. Gangguan kesehatan atau penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol.
i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri (upaya bunuh diri), atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.
 j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupunktur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment).
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen).
l. Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik.
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
n. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan
yang diberikan.
o. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial, baik dalam gedung
maupun luar gedung.
p. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.
11. Pelaksanaan Program Pelayanan Kesehatan yang Dijamin oleh Pemerintah Daerah
Kabupaten Bondowoso ini berlaku sejak tanggal 27 Juli 2022 sampai anggaran program
pelayanan ini masih tersedia.
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BONDOWOSO

Dokumen ini telah di tandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara