PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. H. Abd. Muis No.... Pasangkayu - Mamuju Utara KodePos 91571

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

MAMUJU UTARA DENGAN RUMASH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN JAMINAN PERSALINAN
( JAMPERSAL )- DAK NON FISIK TAHUN 2017
Nomor :
Nomor :

Pada hari ini Tanggal Delapan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. dr. H.Muh. Alief Satria.L, Nip 19660403 200012 1 004, dalam hal ini bertindak
dalam kedudukannya sebagai Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mamuju Utara
yang berkedudukan dan berkantor di jalan H. Abd. Muis Pasangkayu, Mamuju Utara,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. dr. Reny Arniwaty Lamadjido,Sp.PK.,M.Kes, Nip. 19621217 199010 2 001, dalam hal
ini bertindak dalam kedudukannya sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Undata yang berkedudukan dan beralamatkan di jalan RE. Martadinata Kel. Tondo,
Kec. Palu Timur Kota Palu, Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut “ PARA
PIHAK dan secara sendiri – sendiri di sebut “PIHAK”
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama ( selanjutnya
disebut “Perjanjian” ), dengan ketentuan – ketentuan sebagaimana di atur lebih lanjut
dalam perjanjian ini.

PASAL 1
DASAR PERJANJIAN

1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan ( Lembaran Negara

Republik Indonesia 2009 Nomor 144, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063 );
2. Undang – undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153. Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072 ) ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang
klasifikasi dan perizinan Rumah Sakit ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 tentang
sisatem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan ;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2016 tentang
Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan
Tahun Anggaran 2017
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam memberikan Pelayanan Kesehatan kepada peserta JAMPERSAL Kabupaten
Mamuju Utara Tahun 2017.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik –
baiknya kepada peserta JAMPERSAL Kabupaten Mamuju Utara Tahun 2017.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Ruang lingkup kerja sama Kesehatan yang diselenggarakan oleh PIHAK KEDUA, dengan
kriteria sebagai berikut :
1. Pelayanan Medik Kesehatan Ibu dan Anak meliputi : Rawat jalan, Rawat inap,
Pelayanan Kegawat Daruratan ;
2. Pelayanan Penunjang ;
3. Pelayanan Darah ;
4. Pelayanan Intensive Care ;
Yang Berdasarkan rujukan dari FKTP dan FKTL di kabupaten Mamuju Utara.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Menetapkan Verifikator untuk melakukan verifikasi atas manajemen kepesertaan,
manajemen pelayanan, dan manajemen keuangan pemberian pelayanan kesehatan
dan kesesuaian besarnya klaim biaya yang akan dibayarkn oleh PIHAK KEDUA.
b. Menerima keluhan dari peserta JAMPERSAL Kebupaten Mamuju Utara Tahun 2017
dan meneruskan keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut
menyangkut pelayanan.
c. Memperoleh laporan pelayanan JAMPERSAL Kabupaten Mamuju Utara dari PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Melakukan penanganan keluhanyang diajukan oleh PPK ( Pemberi Pelayanan
Kesehatan ).
b. Melakukan Pembayaran atas biaya pelayanan yang telah dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA terhadap peserta JAMPERSAL Kabupaten Mamuju Utara berdasarkan hasil
verifikasi dati Tim pengelola PIHAK PERTAMA.
 PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA, berhak :

a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas biaya pelayanan yang telah
dilaksanakan terhadap peserta JAMPERSAL Kabupaten Mamuju Utara.
b. Mengajukan klaim tagihan atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada peserta JAMPERSAL Kabupaten Mamuju Utara Tahun 2017 sesuai ketentuan
yang berlaku.
c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antata klaim tagihan biaya dan
realisasi pembayaran klaim.
d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan,
pelayanan kesehatan dan keuangan dari PIHAK PERTAMA.
e. Mengajukan usulan / keluhan sehubungan penyelenggaraan program JAMPERSAL
Kabupaten Mamuju Utara dalam upaya meningkatkan pelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta JAMPERSAL sesuai dengan
kebutuhan medis dan standar pelayanan kesehatan yang berlaku.
b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat inap tingkat lanjut (RITL) kelas III (Tiga),
berupa pertolonagan persalinan beresiko, perawatan kehamilan/ bersalin Risiko
Tinggi, termasuk perawatan bayi baru lahir sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan yang berlaku.
c. Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar ketenagaan yang berlaku.
d. Menyerahkan kelengkapan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada
verifikator untuk di verifikasi.
e. Memberikan bantuan sepenuhnya kepada verifikator untuk dapat melakukan tugas
sebagaimana mestinya .
f. Menyampaikan laporan pelayanan JAMPERSAL kabupaten Mamuju Utara PPK
kepada PIHAK PERTAMA.
g. PIHAK KEDUA berkewajiban mencantumkan nama jelas dokter penanggung jawab
pelayanan ( DPJP).

PASAL 6
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

1. Besaran Tarif Pelayanan Kesehatan yang ditetapkan dalam perjanjian ini mengikuti
pola Tarif CBG’s (Indonesia Case Base Groups):
2. PIHAK KEDUA tidak dipekenankan menarik biaya apapun terhadap pasien rujukan
dari PIHAK PERTAMA;
3. Dalam hal terjadi perubahan biaya yang disebabkan oleh pertimbangan dari PIHAK
KEDUA, maka PIHAK KEDUA wajib memberitahukan secara tertulis 1 (satu) bulan
sebelumnya kepada PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan persetujuan terlebih
dahulu;
4. Pengajuan klaim oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan periode 2
minggu, setelah dilakukan verifikasi oleh PIHAK PERTAMA, klaim PIHAK KEDUA
akan dibayarkan selambat-lambatnya 30 hari ke depan;
5. Setiap pengajuan tagihan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan
dengan melengkapi dokumen bukti pelayanan:
1. Bukti rujukan dari puskesmas;
2. Fotocopy KTP/domisili;
3. Fotocopy kartu keluarga dengan mencantumkan NIK;
4. SKTM (surat keterangan tidak mampu)
6 . Pengurusan Administrasi paling lambat 3x24 Jam.

PASAL 7
PEMBAYARAN KLAIM TAGIHAN

1. Pembiayaan ini dibebankan pada Anggaran DAK-NON FISIK Bidang Kesehatan

Kabupaten Mamuju Utara sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pelaksanaan
Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah ( DPA – SKPD ) Dinas Kesehatan Kabupaten
Mamuju Utara.
2. Klaim yang diajukan oleh PIHAK KEDUA dibayarkan berdasarkan hasil verifikasi dari
Tim pengelola PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA.
3. PARA PIHAK sepakat bahwa pembayaran kepada PIHAK KEDUA akan dilaksanakan
30 (Tiga Puluh) hari setelah adaya hasil verifikasi atas rincian tagihan pelayanan
kesehatan yang diberikan.
4. Pembayaran yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA ditransfer melalui Bank yang
ditunjuk oleh PIHAK KEDUA yakni pembayaran yang dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA ditransfer melalui Bank yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA yanki BPD
0010103258128 RSUD Undata.

PASAL 8
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak mulai di tanda tangani oleh PARA PIHAK
sampai dengan tanggal 30 Juni 2018
2. Selambat- lambatnya 3 bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini.
 PASAL 9
EVALUASI DAN PENILAIAN PELAKSANAAN PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Hasil evaluasi dan penilaian akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK
KEDUA dengan disertai rekomendasi ( apabila diperlukan )

PASAL 10
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal- hal sebagai berikut :
1. Tidak melayani peserta JAMPERSAL Tahun 2017 sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
2. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku.
3. Memungut biaya lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya
pelayanan kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa ( selanjutnya disebut “Force Majeure”)

adalah keadaan yang terjadi diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini, force Majeure
tersebut meliputi bencana Alam, Banjir, Wabah, Perang, Pemogokan Umum, Kebakaran
dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadi peristiwa force majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya, PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 ( tujuh) hari kalender
sejak terjadinya peristiwa force majeure, yang dikuatkan dengan surat keterangan dari
pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa force majeure tersebut.
PIHAK yang terkena Force majeure wajib mengupayakan dengan sebaik- baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini
segera setelah peristiwa force majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa force majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force majeure akan melebihi jangka 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka
waktu kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang
Lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1
pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pemerintah Kabupaten
Mamuju Utara.
3. Apabila penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 pasal ini tidak berhasil
mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerakan penyelesaian
perselisihan tersebut melalui pengadilan.
4. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di kantor penitera Pengadilan
Pasangkayu kabupaten Negeri Mamuju Utara.

PASAL 13
KONFIRMASI DAN KOMUNIKASI

Semua komunikasi resmi surat- menyurat dan pemberitahuan- pemberitahuan atau

pernyataan – pernyataan atau persetujuan- persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan
oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian, harus dilukukan
secara tertulis dan disampaikan secara resmi melalui email, ekspedisi, pos atau faksimili
dan dialamat kepada :
1. PIHAK PERTAMA : Dinas Kesehatan Kabupaten Mamuju Utara
Jln. H.Abd.Muis, Kelurahan Pasangkayu, Kabupaten Mamuju
Utara.
No. Telp : 085 242 067 444
Email : dinkesmatra@gmail.com

Apabila yang bersifat urgent dapat langsung menghubungi :

a. Hj. Suriana, SKM ( 085 242 067 444 )
b. Hj. Jumarni, SKM ( 085 340 221 118 )
c. Andi Hermansyah ( 082 187 327 935 )

2. PIHAK KEDUA : RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah

Jl. R.E Martadinata Kel.Tondo,Kec. Palu Timur
 No. Telp (0451) 4131445-4131446 fax (0451) 4131445
Email : dir. Undata@yahoo.com

 Dr. Reny A. Lamadjido,Sp.PK.,M.Kes ( Hp 0811450712 )

 Drg. Jimmy Lee ( Hp 0813 4125 0305
 Lince, SKM ( Hp. 0821 9357 5770 )
 Bid. Winarti, SKM, MM ( Hp 0813 4107 8536 )
 Bid. Hasna, S.ST.M.Kes ( Hp. 0852 4141 9776)

PASAL 14
ADDENDUM

Apabila dalam melaksanakan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini merupakan bagian yang
tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA

dr. H. Muhammad Alief Satria.L dr. Leny A. Lamadjido,Sp.PK.,M.Kes

Nip. 19660403 200012 1 004 Nip. 19621217 199010 2 001

MENGETAHUI :
BUPATI MAMUJU UTARA

Ir. H. AGUS AMBO DJIWA,MP