PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS BATANGHARI
DENGAN
RSUD SUKADANA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PASIEN UPTD PUSKESMAS BATANGHARI

NOMOR :445 /004. / 21.27/III /2019

NOMOR : 445 / 04. /28/SK /2017

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi pasien UPTD PUSKESMAS
BATANGHARI yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditanda tangani di Batanghari
pada hari Selasa tanggal Sembilan Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas oleh dan
antara :
I. Endar Nuryanto, SKM, selaku Kepala UPTD Puskesmas Batanghari yang
berkedudukan dan berkantor di jl. Kapten harun no 21 kec. Batanghari Kab.
Lampung Timur, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan
atas nama serta mewakili UPTD Puskesmas Batanghari, selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”;
II. dr. Nanang Salman Saleh, Sp.B , selaku Direktur RSUD SUKADANA yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Letnan Sanjaya, Lintas Timur Sukadana, dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan atas
nama serta mewakili RSUD SUKADANA, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan
syarat ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitative yang dilakukan
oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan /atau Masyarakat;
2. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan dan rawat
inap;
3. Pelayanan Kesehatan rujukan tingkat lanjut anadalah upaya pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat
jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruangan
perawatan khusus;
4. Rawat jalan tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan
dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan
dari pemberi pelayanan, pengobatan, rehabilitasi medis, dan /atau pelayanan medis
lain nya termasuk konsultasi psikologi tanpa menginap di ruangan perawatan;
5. Rawat inap tingkat lanjutan yang selanjut nya disingkat RITL adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis
lainnya termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan
kesehatan tingkat lanjutan dimana pasien dirawat inap di ruangan perawatan paling
singkat 1 (satu) hari;
6. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan
terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam
pelayanan kedokteran, karena jenis dan sifat nya memiliki dampak biaya yang
sangat tinggi (katastrofik), atau mendapatkan subsidi/ pembiayanan dari
pemerintah atau sumber lain;
7. Pelayanan kesehatan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus
diberikan secepat nya untuk mencegah kematian, keparahan dan/atau kecacatan
sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan;
8. Sistem rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan
secara timbal balik vertikal maupun horizontal;
9. Fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa
puskesmas, praktik dokter, praktik dokter gigi dan klinik pratama;
10. Rumah sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik
pemerintah atau rumah sakit swasta;
11. Pemeliharaan kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan,
pecegahan, penyembuhan, dan pemulihan kesehatan;
12. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik mau pun pengobatan;
13. Pelayanan khusus/ canggih adalahsemua pelayanan penunjang dan teknologi
canggih;
14. Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik
pelayanan obat RJTL , RITP dan RITL;
15. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang
penegakan diagnosis.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan
tingkat lanjutan bagi Pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan bagi pasien sesuai dengan fasilitas
kesehatan lanjut.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjajian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan
sebagai berikut :
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia (dr.spesialis) dan
sarana pra sarana PIHAK KEDUA ;
b. Mendapatkan formasi tentang pelayanan serta perubahannya pasien dari PIHAK
KEDUA (termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tatacara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada pasien.
b. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, kepada
pihak yang berkepentingan;
c. Menyimpan rahasia dan informasi pasien.
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada
pasien.
b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan
yang di sediakan bagi pasien.
c. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan kesehatan
yang diberikan PIHAK KEDUA ;
d. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
sesuai dengan ketentuan dan prosedur.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi rumah sakit;
 b. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tenatang pelayanan kepada peserta
yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA .
c. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta
membuat / mengisi surat rujukan balik yang di berikan oleh PIHAK PERTAMA
dan dikembalikan ke PIHAK PERTAMA .
d. Menggunakan sistem informasi manajemen yang berlaku dalam rangka tata
laksana administrasi.

PASAL 5
KELAS / KAMAR PERAWATAN
1. Pasien harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA maka pasien
dapat memiliki kelas/ kamar perawatan sesuai dengan kemampuannya / haknya;
2. Peserta yang memiliki asuransi kesehatan dapat menggunakan dan dapat menambah
biaya apabila terjadi kekurangan nya;
3. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada pasien yang memiliki askes yang
timbul dari hal berkehendak mengambil kelas / kamar perawatan di atas hak nya dan
meminta kepada peserta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar
selisih biaya yang timbul.

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien adalah tarif yang di tetap kan sesuai peraturan
daerah/ peraturan rumah sakit;
2. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien yang memiliki asuransi kesehatan kecuali selisih biaya
sebagai mana diatur dalam Pasal 5 ayat 2.

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan langsung maupun
dengan asuransi kesehatan.
PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal 07
Januari 2019 dan berakhir pada tanggal 07 Januari 2020;
 2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka
Waktu Perjanjian,berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang
berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Ijin usaha atau operasional salah satu pihak di cabut oleh pemerintah. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak yang
bersangkutan oleh Pemerintah;

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di
atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani
oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BATANGHARI DIREKTUR RSUD SUKADANA

ENDAR NURYANTO, SKM dr. Nanang Salman Saleh, Sp.B

NIP. 19640225 198603 1 008 NIP.19721006 200212 1 003

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

NURSYAMSU, SH
NIP.19611213 198803 1 004