PERJANJIAN KERJASAMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERAUKE

DENGAN
RUMAH SAKIT BUNDA PENGHARAPAN
Nomor : 440 / 4800 / 2019
Nomor : 440 / 74.46 / 2019

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN PERORANGAN

Pada hari ini SENIN tanggal SEBELAS bulan NOVEMBER tahun DUA
RIBU SEMBILAN BELAS, bertempat di Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Merauke, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Merauke Dra. Erny

Siahaya, Apt berkedudukan di Merauke, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten
Merauke, selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. : Direktur Rumah Sakit Bunda Pengharapan dr. Monika

Hartono, berkedudukan di Merauke, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit Bunda Pengharapan
Kabupaten Merauke selanjutnya disebut PIHAK KE DUA;

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama selanjutnya

disebut PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama
tentang Pelayanan Rujukan Perorangan untuk meningkatkan
pelayanan kesehatan rujukan, dengan memperhatikan ketentuan-
ketentuan dan syarat-syarat seperti yang tertera di bawah ini :

Pihak 1 Pihak 2
 Pasal 1
Definisi dan Pengertian
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini,
istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian sebagai berikut:
1. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Merauke.
2. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Bunda Pengharapan milik
Yayasan Katolik yang menjalin kerjasama dengan BPJS di Merauke.
3. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk
menyelanggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitative yang dilakukan oleh
Puskesmas dan rumah sakit.
4. Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk jasa pelayanan
terhadap perorangan atau pasien meliputi; upaya peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit,
pemulihan kesehatan, dan perawatan kesehatan yang dilakukan
disarana pelayanan kesehatan, baik puskesmas dan rumah sakit.
5. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
dasar yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi di puskesmas.
Dalam keadaan tertentu, bidan atau perawat dapat memberikan
pelayanan kesehatan tingkat pertama sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
6. Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah pelayanan kesehatan
spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan
spesialistik di rumah sakit.
7. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas
masalah kesehatan dan kasus – kasus penyakit yang dilakukan
secara timbal balik secara vertikal maupun horizontal, meliputi
sarana, rujukan teknologi, rujukan tenaga ahli, rujukan
operasional, rujukan kasus, rujukan ilmu pengetahuan dan rujukan
bahan pemeriksaan laboratorium.
Pihak 1 Pihak 2
8. Rujukan Kesehatan Perorangan atau Pasien adalah rujukan kasus
yang berkaitan dengan diagnosis, terapi, tindakan medik berupa
pengiriman pasien, rujukan bahan pemeriksaan spesimen untuk
pemeriksaan laboratorium dan rujukan ilmu pengetahuan tentang
penyakit.
9. Rujukan Balik adalah rujukan atas kasus yang dirujuk, fasilitas
penerima rujukan akan merujuk balik pasien setelah memberikan
pelayanan sesuai dengan kebutuhannya, sehingga rujukan berjalan
menurut alur yang telah ditetapkan.
10. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak
langsung disarana pelayanan kesehatan, baik yang memiliki kartu
jaminan kesehatan maupun tidak memiliki kartu jaminan
kesehatan.
11. Jaminan Kesehatan adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di
bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar
kesehatan dan lanjutan yang layak menurut penerapan sistem
kendali biaya dan kendali mutu.
12. Monitoring dan evaluasi adalah kegiatan menguji kebenaran
administrasi pertanggungjawaban pelayanan yang telah
dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan, baik di puskesmas maupun di
rumah sakit, malalui mekanisme dan aturan yang berlaku.

Pasal 2
Maksud dan Tujuan

1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerja

untuk memberikan acuan bagi PARA PIHAK dalam melaksanakan
kerja sama rujukan pasien bagi kebutuhan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat.

2. Tujuan Perjanjian kerjasama ini adalah: untuk memberikan

pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terintegrasi bagi
Pihak 1 Pihak 2
 seluruh masyarakat di Kabupaten Merauke dalam upaya
mempertahankan kelangsungan hidup (live saving) sesuai indikasi
medis.

3. PIHAK PERTAMA dalam hal ini menunjuk kepada PIHAK KEDUA

sebagaimana PIHAK KEDUA menerima penunjukan dari PIHAK
PERTAMA untuk bertindak sebagai pemberi pelayanan, sesuai
dengan syarat-syarat dan ketentuan ketentuan yang diatur dalam
perjanjian ini.

4. Menunjang pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Pasal 3
Ruang Lingkup

Ruang lingkup dari Perjanjian Kerjasama ini adalah dalam hal :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang dibutuhkan sebagai mana yang

dimaksud dalam pasal (1) butir ke 3;

2. Pelayanan kesehatan adalah sebagaimana yang dimaksud dalam

pasal (1) butir ke 4 yang terdiri dari 2 (dua) tingkatan yaitu:
1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah sebagaimana yang
dimaksud dalam pasal (1) butir ke 5;
2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah sebagaimana yang
dimaksud dalam pasal (1) butir ke 6;
3. Monitoring dan evaluasi pelayanan rujukan adalah sebagaimana
yang dimaksud dalam pasal (1) butir ke 13 .

Pasal 4
Hak dan Kewajiban PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain

dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan
kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
PIHAK PERTAMA

Pihak 1 Pihak 2
1. Hak
a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan
rujukan pasien yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya
Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA terkait rujukan
pasien;
c. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada pasien yang
dirujuk (termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu
oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan aturan dan perundang-
undangan yang berlaku;
d. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas
jumlah kasus dan biaya, terkait rujukan;
e. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada
PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap
pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini;
f. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak
memberikan tanggapan terhadap peringatan tertulis
ditembuskan ke PERSI Daerah;
g. Mendapatkan informasi tentang standar operasional prosedur
medis, standar pelayanan penunjang maupun non medis
PIHAK KEDUA sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
2. Kewajiban
a. Memfasilitasi dan membina sistem pelayanan rujukan antara
puskesmas dan PIHAK KEDUA, serta masyarakat bila
diperlukan;
b. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala
atas kesiapan PIHAK KEDUA untuk menjadi faskes tingkat
lanjutan dalam rangka pemberian pelayanan rujukan;

Pihak 1 Pihak 2
 c. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur
pelayanan rujukan dan tata cara pengajuan klaim, kepada
pihak yang berkepentingan;
d. Menyimpan rahasia informasi pasien yang digunakan untuk
pasien secara professional;

PIHAK KEDUA
1. Hak
a. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Rujukan tingkat pertama secara berkala dari PIHAK PERTAMA;
b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur
pelayanan kesehatan yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA;
c. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas
pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK PERTAMA;
d. Memperoleh pembayaran atas pelayanan rujukan yang
diberikan kepada pasien sesuai dengan ketentuan dan prosedur
yang berlaku;
e. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang
diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA;
2. Kewajiban
a. Menerima dan melayani pasien rujukan sesuai dengan standar
profesi yang dimiliki dan prosedur pelayanan rujukan yang
berlaku bagi Rumah Sakit;
b. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya
Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain
tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam
medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
c. Menyediakan petugas sebagai tenaga entry data klaim/coder
untuk penagihan klaim pelayanan kesehatan peserta Jaminan
Kesehatan nasional;

Pihak 1 Pihak 2
 d. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat
tentang fasilitas dan pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada pasien rujukan terkait evaluasi dan penilaian yang
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
e. Menjamin bahwa seluruh pelayanan yang diberikan kepada
pasien, sudah sesuai dengan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang berlaku.

Pasal 5
Pelaksanaan

1. Dalam melaksanakan kerjasama ini, PIHAK KESATU menunjuk

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) :
1) Puskesmas Mopah Baru;
2) Puskesmas Rimba Jaya;
3) Puskesmas Samkai;
4) Puskesmas Kelapa Lima;
5) Puskesmas Gudang Arang;
6) Puskesmas Karang Indah;
7) Puskesmas Kuprik;
8) Puskesmas Kumbe;
9) Puskesmas Kurik;
10) Puskesmas Tanah Miring;
11) Puskesmas Okaba;
12) Puskesmas Kimaam;
13) Puskesmas Muting;
14) Puskesmas Bupul;
15) Puskesmas Jegebob;
16) Puskesmas Sota;
17) Puskesmas Ulilin;
18) Puskesmas Nokenjeray;
19) Puskesmas Waan;
Pihak 1 Pihak 2
 20) Puskesmas Kaptel;
21) Puskesmas Nguti;
22) Puskesmas Tubang;
23) Puskesmas Ilwayap;
24) Puskesmas Tabonji;
25) Puskesmas Wayau;
Sebagai Fasilitas Kesehata Tingkat Pertama.
2. Pelaksana PIHAK KEDUA adalah rumah sakit dan serta instalasi
terkait dalam Rumah Sakit sesuai kebutuhan pelayanan rujukan.
3. Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 6
Prosedur Pelayanan

1. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan

baik rawat jalan dan atau rawat inap dirujuk dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan
secara berjenjang dengan dengan membawa dan menyerahkan :
a. Surat rujukan.
b. Membawa kartu BPJS atau Kartu KPS atau krtu jaminan
kesehatan yang masih berlaku.
2. Dalam hal kasus gawat darurat tidak perlu membawa surat
rujukan’
3. Untuk kasus dengan diagnosa kronis yang memerlukan perawatan
berkelanjutan dalam waktu lama seperti Diabetes Melitus,
kegagalan fungsi ginjal dan lain-lain surat rujukan berlaku 1 (satu)
bulan. Untuk kasus dengan diagnosa kronis lainnya seperti kasus
paru dengan komplikasi, kusta, kanker, surat rujukan berlaku
selama 3 (tiga) bulan.

Pihak 1 Pihak 2
4. Memberikan surat rujuk balik kepada Puskesmas sebagai petunjuk
bila mana pasien dinyatakan sembuh, sebagai tindak lanjut
informasi pengobatan pasien selanjutnya.
5. PIHAK PERTAMA dapat meminta informasi rekam medik Pasien
apabila diperlukan untuk alasan dan tujuan tertentu. PIHAK KEDUA
menyiapkan rekam medik tersebut setelah ada surat permintaan
dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 7
Pengawasan dan Pengendalian
1. Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK
PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain
berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan
pelayanan. kesehatan khususnya pelayanan kepada pasien rujukan
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Pihak lain dalam pengawasan dan pengendalian dimaksud angka
(1) adalah Tim yang dibentuk secara khusus, Instansi atau
Lembaga Teknis/Badan yang kompeten melakukan pemeriksaan
terkait pelayanan medik serta keuangan.
3. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan
ditemukan adanya penyimpangan terhadap isi perjanjian yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
memberikan teguran/peringatan secara tertulis kepada PIHAK
KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu
masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh)
hari kerja.

Pasal 8
Pernyataan Jaminan
1. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan dan menjamin untuk
bertanggung jawab secara penuh terhadap segala kerugian yang
timbul dan atau tuntutan yang timbul dari pasien dalam hal terjadi
Pihak 1 Pihak 2
 tindakan atau kesalahan atau malpraktek pada pasien, baik yang
ditimbulkan oleh PIHAK KEDUA atau dokter yang bekerja atau
berpraktek di PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan dan menjamin akan
membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan yang diajukan
oleh pasien kepada PIHAK PERTAMA sehubungan dengan
pelayanan yang wajib atau telah diberikan oleh PIHAK KEDUA atau
dokter yang bekerja atau berpraktek di PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA dengan ini menjamin akan memberikan pelayanan
kepada pasien sesuai dengan standar prosedur operasional dan
standar pelayanan medik rumah sakit bagi pasien PIHAK PERTAMA.

Pasal 9
Monitoring dan Evaluasi
1. Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK
PERTAMA secara langsung dan/atau dengan akademisi, profesi,
dinas kesehatan, PERSI Daerah, berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK
KEDUA secara tertulis dengan tembusan PERSI Daerah.

Pasal 10
Jangka Waktu

1. Perjanjian Kerja sama ini berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung

sejak tangal ditanda tanganinya Perjanjian Kerja sama ini.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling

Pihak 1 Pihak 2
 memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini.
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini
PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap
PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka waktu
perjanjian
c. kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.

Pasal 11
Evaluasi dan Penilaian
Penyelenggaraan Pelayanan kesehatan

1. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA secara berkala.
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain utilization review dan
hasil audit yang dilakukan tim audit medis.
3. Hasil evaluasi sebagaimana ayat 1 Pasal ini akan disampaikan
secara tertulis kepada PARA PIHAK dengan disertai rekomendasi
(apabila diperlukan).

Pasal 12
Adendum

Hal-hal yang penting diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur
dan ditetapkan lebih lanjut oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan
yang ditugaskan dalam bentuk addendum /perubahan dari Perjanjian
kerjasama ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan
Perjanjian Kerjasma ini.

Pihak 1 Pihak 2
 Pasal 13
Penutup

Demikian , perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli. Masing-

masing sama bunyinya, di atas kertas materai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum kerjasama setelah ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA DINAS KESEHATAN DIREKTUR RS BUNDA
KABUPATEN MERAUKE PENGHARAPAN
KABUPATEN MERAUKE

Dra. ERNY SIAHAYA, Apt

PEMBINA TK I dr. MONIKA HARTONO
NIP. 19621031 199003 2 002 NRPTT. 26.01.01.175

Pihak 1 Pihak 2