PERJANJIAN KERJASAMA UNTUK MENJAMIN KELANGSUNGAN

PELAYANAN KLINIS (RUJUKAN KLINIS, RUJUKAN DIAGNOSTIK DAN

RUJUKAN KONSULTATIF)
ANTARA KEPALA PUSKESMAS BONGO NOL
DENGAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TANI DAN NELAYAN
NO. 800 / PKM-BN/ /I / 2016

Perjanjian Kerja ini di buat dan ditandatangani di Boalemo pada hari Senin tanggal 25
bulan Januari tahun 2016, oleh dan antara :

I. NAMA : Edi Purwaningsih, SKM, MM.Kes

NIP : 197206028 199503 2 001
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS BONGO NOL
ALAMAT : DESA BONGO NOL KEC.PAGUYAMAN

Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya dalam Perjanjian Kerjaini disebut
PIHAK PERTAMA.

II. NAMA : dr. MUH. DJAMAL, MPH, AAAK

NIP : 19650511 200112 1 003
JABATAN : DIREKTUR RUMAH SAKIT TANI DAN NELAYAN
ALAMAT : DESA LAMU KEC. TILAMUTA

Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya dalam perjanjian kerja ini disebut
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut Pihak sepakat untuk menandatangani
Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah
inimemiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:

1) Rujukana dalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab atas masalah

kesehatan masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbal
balik secara vertikal maupun horizontal meliputi sarana, rujukan teknologi,
rujukantenagaahli, rujukanoperasional, rujukan kasus, rujukan ilmu
pengetahuan dan rujukan bahan pemeriksaan laboratorium (permenkes
922/2008).
2) Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen kepemberi pelayanan
kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang
merupakan satu rangkaian perawatan pasien di Faskes tersebut.
3) Rujukan ilmu pengetahuan(transfer of knowledge)/Rujukan Konsiultatif adalah
Pengiriman dokter atau tenaga kesehatan lain yang lebih ahlidarisatu strata
pelayanankesehatan yang lebihmampuke strata pelayanankesehatan yang
kurangmampuuntuk melaksanakanbimbingandandiskusiuntukmengikutipendidi
kandanpelatihan
4) Sistem Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab, timbal balik terhadap suatu kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal atau horizontal, dalam arti dari
unit yang berkemampuan kurang ke unit yang lebih mampu
5) Rujukan yang dilakukan vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar
pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat
pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau
sebaliknya
6) Jaminan Kesehatan Daerah yang selanjutnya disingkat Jamkesda adalah upaya
Pemerintah Kabupaten Boalemo dalam rangka memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat miskin di Kabupaten Boalemo yang sudah
memiliki kartu peserta atau yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Daerah,
diluar peserta Jamkesmas;
7) Masyarakat miskin adalah masyarakat kurang/tidak mampu dari sisi sosial
ekonominya yang secara administratif merupakan warga Kabupaten
Boalemodibuktikan dengan KTP dan Kartu Keluarga yang sah.
8) Peserta Jamkesda adalah mereka yang memiliki kartu peserta Jaminan
Kesehatan Daerah dan bayi yang baru lahir dari peserta yang tercatat dalam
kartu keluarga
9) Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis
segera, guna menyelamatkan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut.
10) Upaya rujukan pelayanan kesehatan adalah kegiatan yang diselenggarakan
secara berkesinambungan, terpadu, dan paripurna melalui sistem rujukan.
11) Rujukan upaya kesehatan adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab
secara timbal balik baik horisontal maupun vertikal terhadap kasus penyakit
atau masalah penyakit atau permasalahan kesehatan
12) Rujukan upaya kesehatan perseorangan adalah rujukan kasus/spesimen yang
diselenggarakan dengan pendekatan kewilayahan diutamakan ditujukan untuk
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan medik dasar dan atau
spesialistik serta subspesialistik yang bermutu.
13) Rujukan upaya kesehatan masyarakat adalah rujukan sarana dan logistik,
rujukan tenaga dan rujukan operasional dalam upayan kesehatan masyarakat.
14) Penyelenggaraan upaya kesehatan yang bermutu adalah kegiatan pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dengan
menggunakan prinsip efisien dan efektif sesuai dengan kewenangan medis
disetiap tingkatan.
15) Penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan yang bermutu adalah kegiatan
pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh tenaga pelayanan kesehatan pada
fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan standar prosedur operasional dan
kewenangan medis.
16) Jenjang rujukan adalah tingkatan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan
kemampuan pelayanan medis dan penunjang.
17) FasilitasKesehatanadalahfasilitaspelayanankesehatan yang
digunakanuntukpenyelenggarakanupayapelayanankesehatanperorangan,
baikpromotif, preventif, kuratifmaupunrehabilitatif yang
dilakukanolehPemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atauMasyarakat
18) Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) adalah fasilitas kesehatan yang
mampu memberikan pelayanan kesehatan perseorangan oleh dokter,dokter gigi,
termasuk pelayanan kesehatan ibu dan anak yang meliputi pelayanan rawat
jalan dan atau rawat inap
19) Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) sekunder adalah fasilitas
kesehatan yang mampu memberikan pelayanan kesehatan perseorangan
spesialistik yang dilengkapi peralatan spesialistik
 20) Rujukan sekunder adalah rujukan dari FKTP ke FKRTL Sekunder
21) Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) adalah rumah sakit umum milik
pemerintah daerah Kabupaten Boalemo

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) PARA PIHAK sepakat untuk melakukankerja sama dalam penyediaan layanan
kesehatan rujukan dari Puskesmas Bongo Nol ke Rumah Sakit Tani dan Nelayan
(Rujuakan Vertikal )dengan maksud agar :
a. terwujud suatu mekanisme kerja yang mengatur secara effektif dan efisien alur
pasien sesuai kebutuhan dan kewenangan medis melalui jalur rujukan, sehingga
dapat mengoptimalkan sumber daya yang terbatas
b. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan
pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:
o pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau
subspesialistik;
 perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau
ketenagaan.

(2) PARA PIHAK sepakat untuk melakukankerja sama dalam penyediaan layanan
kesehatan rujukan dari Puskesmas Bongo Nol ke Rumah Sakit Tani dan Nelayan
dengan tujuan :
a. Meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan secara
terpadu
b. Memberikan petunjuk kepada petugas puskesmas tentang pelaksanaan rujukan
medis

Pasal 3
PERSYARATAN RUJUKAN

(1) Rujukanharusdibuatoleh orang yang

mempunyaikompetensidanwewenanguntukmerujuk,
mengetahuikompetensisasaran/tujuanrujukandanmengetahuikondisisertakebutuhanob
jek yang dirujuk.
(2) Rujukandanrujukanbalikmengacupadastandarrujukanpelayananmedis Daerah
(3) Agar rujukandapatdiselenggarakantepatdanmemadai,
makasuaturujukanhendaknyamemenuhisyarat-syaratsebagaiberikut :
a. Adanya unit yang mempunyai tanggungjawab dalam rujukan, baik yang
merujuk atau yang menerima rujukan.
b. Adanya Tenaga kesehatan yang kompeten dan mempunyai kewenangan
melaksanakan pelayanan medis dan rujukan medis yang dibutuhkan.
c. Adanya pencatatan/kartu/dokumen tertentu berupa :
  Formulir rujukan dan rujukan balik sesuai contoh.
 KartuJamkesmas/Kartu BPJS/,Jamkesdadan kartu Asuransi lain.
 Pencatatan dan dokumen hasil pemeriksaan penunjang
d. Adanya pengertian timbal balik antara pengirim dan penerima rujukan.
e. Adanya pengertian petugas tentang sistem rujukan.
f. Rujukan dapat bersifat horizontal dan vertikal, dengan prinsip mengirim ke arah
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu dan lengkap.
(4) Untukmenjaminkeadaanumumpasien agar
tetapdalamkondisistabilselamaperjalananmenujuketempatrujukan, maka :
a. saranatransportasi yang digunakanharusdilengkapialatresusitasi, cairaninfus,
oksigendandapatmenjaminpasiensampaiketempatrujukantepatwaktu;
b. pasiendidampingiolehtenagakesehatan yang mahirtindakankegawatdaruratan;
c. sarana transportasi/petugas kesehatan pendamping memiliki sistem komunikasi;
(5) Rujukanpasien/specimen kefasilitaspelayanankesehatan yang
lebihtinggidanataulengkaphanyadapatdilakukanapabila :
a. darihasilpemeriksaanmedis,
sudahterindikasibahwakeadaanpasientidakdapatdiatasi;
b. pasien memerlukan pelayanan medis spesialis dan atau subspesialis yang tidak
tersedia di fasilitas pelayanan semula;
c. pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang lebih lengkap yang tidak
tersedia di fasilitas pelayanan semula;
d. pasien atau keluarganya menyadari bahwa rujukan dilaksanakan karena alasan
medis;
e. rujukan dilaksanakan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat yang diketahui
mempunyai tenaga dan sarana yang dibutuhkan menurut kebutuhan medis atau
penunjang medis sesuai dengan rujukan kewilayahan;
f. rujukan tanpa alasan medis dapat dilakukan apabila suatu rumah sakit kelebihan
pasien ( jumlah tempat tidur tidak mencukupi);
g. rujukan sebagaimana dimaksud huruf f dirujuk ke rumah sakit yang setara atau
sesuai dengan jaringan pelayanannya;
h. khusus untuk pasien Jamkesda dan pemegang Assuransi Kesehatan lainnya,
harus ada kejelasan tentang pembiayaan rujukan dan pembiayaan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tujuan Rujukan
i. khusus untuk pasien Jamkesda hanya dapat dirujuk ke rumah sakit yang setara
yaitu ke PPK1 atau PPK 2 lainnya yang mengadakan kerjasama dengan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota di Provinsi Gorontalo;
(6) Fasilitas Pelayanan Kesehatan/tenaga kesehatan dilarang merujuk dan menentukan
tujuan rujukan atas dasar kompensasi/imbalan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Pasal 4
SISTEM RUJUKAN BERJENJANG

(1) Para Pihak mematuhi

Sistemrujukanpelayanankesehatandilaksanakansecaraberjenjangsesuai Pergub No.
95 Tahun 2014
(2) Sistemrujukanpelayanankesehatandilaksanakansecaraberjenjangsesuaikebutuhanme
dis, yaitu:
a. Dimulaidaripelayanankesehatantingkatpertamaolehfasilitaskesehatantingkatpert
ama
b. Jikadiperlukanpelayananlanjutanolehspesialis,
makapasiendapatdirujukkefasilitaskesehatantingkatkedua
c. Pelayanankesehatantingkatkedua di
faskessekunderhanyadapatdiberikanatasrujukandarifaskes primer.
d. Pelayanankesehatantingkatketiga di
faskestersierhanyadapatdiberikanatasrujukandarifaskessekunderdanfaskes
primer.
(3) Pelayanankesehatan di faskes primer yang
dapatdirujuklangsungkefaskestersierhanyauntukkasus yang sudahditegakkan
diagnosis danrencanaterapinya, merupakanpelayananberulangdanhanyatersedia di
faskestersier.
(4) Ketentuanpelayananrujukanberjenjangdapatdikecualikandalamkondisi:
a. terjadikeadaangawatdarurat; Kondisikegawatdaruratanmengikutiketentuan
yang berlaku
b. bencana; KriteriabencanaditetapkanolehPemerintahPusatdanatauPemerintah
Daerah
c. kekhususanpermasalahankesehatanpasien;untukkasus yang
sudahditegakkanrencanaterapinyadanterapitersebuthanyadapatdilakukan di
fasilitaskesehatanlanjutan
d. pertimbangangeografis; dan
e. pertimbanganketersediaanfasilitas

Pasal5
KEWAJIBAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
(1) Kewajiban Pihak Pertama (Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengirim Rujukan) :
a. memberi penjelasan kepada pasien atau keluarganya bahwa karena alasan
medis pasien harus dirujuk, atau karena ketiadaan tempat tidur pasien harus
dirujuk;
b. melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang dituju sebelum merujuk;
c. membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan
resume catatan medis;
d. mencatat pada register dan membuat laporan rujukan
e. sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu dan
 stabilitas pasiendipertahankan selama dalam perjalanan;
f. pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengetahui keadaan
umum pasien dan mampu menjaga stabilitas pasiensampai pasien tiba di
tempat rujukan;
g. TenagaKesehatan yang
mendampingipasienmenyerahkansuratrujukankepadapihak yang berwenang
di fasilitaspelayanankesehatan (PPK 2 dan PPK 3) tempatrujukan.
h. surat rujukan pertama harus dari fasilitas pelayanan kesehatan dasar (PPK 1)
kecuali dalam keadaan darurat;
i. ketentuan-ketentuan yang adapadaJamkesmas/BPJS, Jamkesdadan SKTM
danbadanpenjaminkesehatanlainnyatetapberlaku;

(2) Kewajiban Pihak Kedua (Kewajiban sarana pelayanan kesehatan yang menerima
rujukan) :
a. menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien;
b. mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan
c. membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan, serta
melaksanakan perawatan;
d. melaksanakan catatan medik sesuai dengan ketentuan;
e. memberikan informasi medis kepada sarana pelayanan pengirim rujukan;
f. membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi,
apabila kondisi pasien tidak dapat diatasi, dan mengirim tembusannya kepada
sarana pelayanan kesehatan pengirim pertama;
g. membuat rujukan balik ke PPK 2 atau PPK 1 untuk menindaklanjuti
perawatan selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis spesialistik
atau subspesialistik setelah kondisi pasien stabil.

Pasal 6
RUJUKAN PARSIAL (DIAGNOSTIK)

(1) Para Pihak menyepakati pelaksanaan rujukan parsial

(2) Rujukanparsialdapatberupa:
a. pengirimanpasienuntukdilakukanpemeriksaanpenunjangatautindakan
b. pengirimanspesimenuntukpemeriksaanpenunjang
(3) Apabilapasientersebutadalahpasienrujukanparsial,
makapenjaminanpasiendilakukanolehPihak Pertama (fasilitaskesehatanperujuk).

Pasal 7
RUJUKAN ILMU PENGETAHUAN (TRANSFER OFKNOWLEDGE)
 (1) Para Pihak menyepakati pelaksanaan Rujukanilmupengetahuan(transfer of
knowledge)/Rujukan Konsultatif
(2) Pengirimandokteratautenagakesehatan lain yang lebihahlidarisatu strata
pelayanankesehatan yang lebihmampuke strata pelayanankesehatan yang
kurangmampuuntuk melaksanakanbimbingandandiskusiuntukmengikutipendidikand
anpelatihan
(3) Jadwal dan Materi bimbingan/diskusi akan diatur kemudian oleh Para Pihak

Pasal 8
RUJUKAN BALIK

(1) Peserta berobat ke Faskes Tingkat Pertama dimana peserta tersebut terdaftar dengan
membawa identitas diri;
a. Apabilaatasindikasimedispesertamemerlukanpemeriksaanataupuntindakanspesia
lis/sub-spesialis,
makaFaskesTingkatPertamaakanmemberikanrujukankeFaskesRujukan Tingkat
Lanjutan yang bekerjasamadengan BPJS Kesehatan;
b. Pesertamendaftarke BPJS Center
denganmembawasuratrujukandanidentitasdiriuntukmendapatkan SEP;
c. DokterSpesialis/Sub
Spesialismelakukanpemeriksaankepadapesertasesuaikebutuhanindikasimedis;
d. Apabilapesertadidiagnosapenyakitkronismakapesertamendapatkanpelayanankese
hatansecararutin di FaskesRujukan Tingkat
Lanjutanhinggadiperolehkondisiterkontrol/stabilsesuaipanduanklinispenyakitkro
nis;
e. Setelahpesertaditetapkandalamkondisiterkontrol/stabil, makadokterSpesialis/Sub
Spesialismemberikan SRB (SuratRujukBalik) kepadaFaskes Tingkat
Pertamadimanapeserta yang bersangkutanterdaftar.

Pasal 6
PENUTUP

(1) PerjanjianKerjainidibuatdanditandatanganioleh PARA PIHAK dalamrangkap 2 (dua)

di atasmateraicukup, masing-masingberisimateri yang
samasertamempunyaikekuatanhukum yang samadanberlakumengikatbagi PARA
PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR RS TANI DAN NELAYAN KEPALA PUSKESMAS BONGO NOL
KABUPATEN BOALEMO KABUPATEN BOALEMO

dr. MUH. DJAMAL, MPH, AAAK EDI PURWANINGSIH, SKM, MM.Kes

Lampiran I Perjanjian antara

........................... dan …......

Nomor :

Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR RS TANI DAN NELAYAN KEPALA PUSKESMAS BONGO NOL
KABUPATEN BOALEMO KABUPATEN BOALEMO

dr. MUH. DJAMAL, MPH, AAAK EDI PURWANINGSIH, SKM, MM.Kes