PEMERINTAH KABUPATEN BURU

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOLONG GUBA

Jalan Gatot Subroto No.01 Wanakarta, Kec. Lolong Guba Kab. Buru KP. 97574

Email: pkm.lolong.guba@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LOLONG GUBA

NOMOR: 840/140.I/PKM-LG/SK/C.VII/VII/2019

TENTANG
INFORMASI YANG HARUS ADA PADA REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Menimbang : a. Bahwa isi rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama mengenai
identitas, proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting;
b. Bahwa dalam upaya pencatatan yang lengkap dan tepat pada berkas rekam
medis di UPTD Puskesmas LOLONG GUBA, maka perlu disusun kebijakan
tentang isi rekam medis.

Menginat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 39, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 3697);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT KESMAS TENTANG KEBIJAKAN ISI REKAM

MEDIS DI PUSKESMAS LOLONG GUBA

KESATU : Kebijakan isi rekam medis UPTD Puskesmas Lolong Guba sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : WANAKARTA
PADA TANGGAL : 02 JULI 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOLONG GUBA

ISMAIL UMASUGI, S.Kep

NIP. 19752601 200501 1 006
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS LOLONGGUBA
NO. SK : 840/140.I/PKM-LG/SK/C.VII/VII/2019
PADA TANGGAL : 02 JULI 2019
TENTANG : INFORMASI YANG HARUS ADA
PADA REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS LOLONG GUBA

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan
h. pelayanan lain yang telah ditetapkan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi pasien saat tiba di UPTD Puskesmas lolong Guba
c. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medis;
d. diagnosis;
e. pengobatan dan/atau tindakan;
f. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
g. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
h. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain;dan
i. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
5. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis
dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
6. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung.
7. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
8. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau
dokumen yang dibuat pada rekam medis.
9. Isi dalam rekam medis harus dijaga kerahasiaannya
DITETAPKAN oleh DI
dokter,: WANAKARTA
dokter gigi, tenaga kesehatan
tertentu, petugas pengelola dan pimpinan UPT PADAKesmas.
TANGGAL : 02 JULI 2019
10. Isi rekam medis merupakan milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis.
11. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi
KEPALA UPTD PUSKESMAS LOLONG GUBA
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

ISMAIL UMASUGI, S.Kep