Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP HAURGEULIS
Jl. Raya Gantar KM 01 Telp.(0234) 741 593, Haurgeulis 45264

INFORMASI RESUME KLINIS PASIEN YANG DIKIRIM KE


FASILITAS KESEHATAN PENERIMA RUJUKAN

NO. JENIS INFORMASI SUDAH BELUM KET


1. Informasi tentang kondisi klinis pasien

2. Informasi tentang pemeriksaan yang telah dlakukan

3. Informasi tentng prosedur/tindakan yang telah dilakukan

4. Informasi tentang terapi/obat-obatan yang sudah diberikan


kepada pasien

Haurgeuilis, ........................... 2017

Petugas,
(Perawat/Bidan)

(.....................)

Anda mungkin juga menyukai