KATA PENGANTAR

Panduan asuhan keperawatan di Puskesmas Gucialit ini disusun sebagai acuan perawat di
Puskesmas Gucialit dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada masyarakat. Sehingga
diharapkan dapat meningkatkan pelayanan di Puskesmas Gucialit sehingga dapat memberikan
pelayanan terbaik untuk masyarakat sesuai standart pelayanan yang ada.
Buku panduan ini berisi tentang standar asuhan keperawatan di Puskesmas Gucialit yaitu
proses dan tindakan yang bertujuan memecahkan masalah kesehatan pasien di Puskesmas
Gucialit, dimulai dari beberapa proses pengkajian, menentukan diagnosis keperawatan, rencana
keperawatan yang akan diberikan, pelaksanaan keperawatan, kemudian penilaian atau evaluasi
terhadap tindakan keperawatan hingga kemudian pendokumentasian hasil tindakan keperawatan
itu sendiri sehingga jika sewaktu-waktu dibutuhkan maka dapat dipergunakan kembali
keberadaannya.
Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan buku panduan ini masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu kami harapkan dari semua pihak yang bersifat membangun demi
lebih sempurnanya buku ini.

Gucialit, 31 Mei 2017

Kepala Perawat Puskesmas Gucialit

Sulistyono, Amd. Kep

19700214 199301 1 001

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................................1

DAFTAR ISI ..........................................................................................................................2

DAFTAR TABEL ...................................................................................................................3
DAFTAR LAMPIRAN ..........................................................................................................4

BAB I DEFINISI ...................................................................................................................5

1.1 Latar Belakang...................................................................................................................5
1.2 Tujuan ................................................................................................................................5
1.3 Sasaran................................................................................................................................5
1.4 Landasan Teori ..................................................................................................................5

BAB II RUANG LINGKUP..................................................................................................6

2.1 Proses Pengkajian ..............................................................................................................6
2.2 Diagnosa Keperawatan ......................................................................................................6
2.3 Rencana Keperawatan .......................................................................................................6
2.4 Implementasi Keperawatan ...............................................................................................7
2.5 Evaluasi Keperawatan .......................................................................................................7

BAB III TATA LAKSANA ....................................................................................................8

3.1 Lingkup Kegiatan ..............................................................................................................8
3.2 Metode ...............................................................................................................................8
3.3 Model Asuhan Kepewatan .................................................................................................9
3.4 Komponen Asuhan Keperawatan ......................................................................................16

BAB IV DOKUMENTASI ....................................................................................................18

4.1 Rekam Medis Pengkajian Keperawatan – RM 08 .............................................................18
4.2 Rekam Medis Catatan Keperawatan – RM 10...................................................................18
4.3 Rekam Medis Catatan Perkembangan – RM 10a ..............................................................19

BAB V PENUTUP .................................................................................................................20

5.1 Kesimpulan ........................................................................................................................20
5.2 Saran ..................................................................................................................................20

DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................21

LAMPIRAN ...........................................................................................................................22

2
DAFTAR TABEL

3
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Rekam Medis Pengkajian Keperawatan – RM 08............................................22

Lampiran 2 Rekam Medis Catatan Keperawatan – RM 10..................................................23
Lampiran 3 Rekam Medis Catatan Perkembangan – RM 10a.............................................24

4
 BAB I
DEFINISI

1.1. Latar Belakang

Penegakan diagnosis keperawatan sebagai salah satu komponen Standar Asuhan
Keperawatan perlu dijalankan dengan baik sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang
No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan pada Pasal 30 bahwa dalam menjalankan tugas sebagai
pemberi asuhan keperawatan, perawat berwenang menetapkan diagnosis keperawatan. Diagnosa
keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai
akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. (NANDA, 2005)
Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi tanggung
jawab perawat. Perumusan diagnosa keperawatan adalah bagaimana diagnosa keperawatan
digunakan dalam proses pemecahan masalah. Melalui identifikasi, dapat digambarkan berbagai
masalah keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan. Di samping itu, dengan
menentukan atau menyelidiki etiologi masalah, akan dapat dijumpai faktor yang menjadi kendala
dan penyebabnya. Dengan menggambarkan tanda dan gejala, akan memperkuat masalah yang
ada.
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Gucialit No. 445/22/427.55.22/2017
tentang Pelayanan Klinis, pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan
menggunakan panduan atau standart yang berlaku, termasuk panduan asuhan keperawatan.

1.2. Tujuan
Tujuan disusunnya buku panduan ini sebagai catatan tentang penilaian klinis dari respon
individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan baik aktual
maupun potensial.

1.3 Sasaran
Sasaran dalam penyusunan buku panduan ini adalah petugas di UGD dan Rawat Inap
Puskesmas Gucialit.

1.4 Landasan Teori

a. Undang-Undang No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
b. Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK.02.02/MENKES/148/I/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
d. SK Kepala Puskesmas Gucialit No. 445/6/427.55.22/2017 tentang Jenis – Jenis Pelayanan
Puskesmas Gucialit
e. SK Kepala Puskesmas Gucialit No. 445/22/427.55.22/2017 tentang Pelayanan Klinis

5
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1. Proses Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data. Analisa data dilakukan dengan tahapan awal
yaitu dengan membandingkan data dengan nilai normal, data-data yang didapatkan dari
pengkajian dibandingkan dengan nilai-nilai normal dan identifikasi tanda/gejala yang bermakna
(significant cues). Dan tahapan kedua yaitu dengan mengelompokkan data, tanda/ gejala yang
dianggap bermakna dikelompokkan berdasarkan pola kebutuhan dasar yang meliputi respirasi,
sirkulasi, nutrisi/ cairan, eliminasi, aktivitas/ istirahat, neurosensori, reproduksi/ seksualitas,
nyeri/ kenyamanan, integritas ego, pertumbuhan/ perkembangan, kebersihan diri, penyuluhan/
pembelajaran, interaksi social, dan keamanan/ proteksi. Proses pengelompokan data dapat
dilakukan baik secara induktif maupun deduktif. Secara induktif dengan memilah data sehingga
membentuk sebuah pola, sedangkan secara deduktif dengan menggunakan kategori pola
kemudian mengelompokkan data sesuai kategorinya.
Pengkajian keperawatan setelah melakukan analisis data adalah mengidentifikasi masalah,
perawat dan pasien bersama-sama mengidentifikasi masalah aktual, resiko dan atau promosi
kesehatan. Pernyataan masalah kesehatan merujuk ke label diagnosis keperawatan.

2.2. Diagnosis Keperawatan

Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jenis diagnosis keperawatan.
Terdapat dua metode perumusan diagnosis, yaitu penulisan tiga bagian (Three Part) dengan
formulasi berikut: masalah berhubungan dengan penyebab dibuktikan dengan tanda/ gejala.
Metode kedua yaitu dua bagian (Two Part) dilakukan pada diagnosis resiko dan diagnosis
promosi kesehatan dengan formulasi berikut: masalah dibuktikan dengan faktor resiko.
Perumusan diagnosis yang digunakan di Puskesmas Gucialit adalah tiga bagian dengan
formulasi masalah berhubungan dengan penyebab dibuktikan dengan tanda/ gejala. Penulisan
tiga bagian yang digunakan dapat membantu petugas dalam menentukan intervensi selanjutnya.

2.3. Intervensi atau Rencana Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah memberikan tindakan perawatan berdasarkan respon
pasien terhadap masalah kesehatannya, dan mencegah masalah baru yang akan timbul.
Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperwatan berdasarkan
masalah aktual dari pasien.
Intervensi juga digunakan sebagai pengantar untuk mengatur atau mendesain tindakan
perawatan berdasarkan respon pasien terhadap masalah kesehatannya, dengan sasaran mencegah,
menghilangkan atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status kesehatan tersebut.

6
2.4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang
lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Implementasi merupakan
inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai
setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu pasien
mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu, rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan
untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien.
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu pasien dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan
dan memfasilitasi koping.

2.5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah. (Meirisa,
2013). Pada tahap evaluasi, perawat dapat mengetahui seberapa jauh diagnosa keperawatan,
rencana tindakan, dan pelaksanaan telah tercapai.
Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan tetapi tahap ini
merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan. Pengumpulan data perlu
direvisi untuk menentukan kecukupan data yang telah dikumpulkan dan kesesuaian perilaku yang
observasi. Diagnosis juga perlu dievaluasi dalam hal keakuratan dan kelengkapannya. Evaluasi
juga diperlukan pada tahap intervensi untuk menentukan apakah tujuan intervensi tersebut dapat
dicapai secara efektif. (Nursalam, 2008)

7
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1. Lingkup Kegiatan

Secara spesifik lingkup dokumentasi asuhan keperawatan, antara lain :
1. Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan
2. Riwayat keperawatan dan pemeriksaan
3. Diagnosis keperawatan yang ditetapkan
4. Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan, tujuan, rencana
intervensi serta evaluasi dari tindakan keperawatan
5. Pendidikan kepada pasien
6. Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan lainnya
7. Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang diharapkan
8. Evaluasi perencanaan
9. Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan
10. Sistem rujukan
11. Persiapan pasien pulang

3.2. Metode
Sistem pemberian asuhan keperawatan adalah suatu pendekatan pemberian asuhan
keperawatan secara efektif dan efisien kepada sejumlah pasien. Setiap metode memiliki
keuntungan dan kerugian masing-masing. Terdapat 4 metode dalam pemberian asuhan
keperawatan, yaitu metode fungsional, metode tim, metode primer, dan metode kasus.
Metode fungsional, menurut Arwani & Supriyatno (2005), metode fungsional ini efisien,
namun penugasan seperti ini tidak dapat memberikan kepuasan kepada pasien maupun perawat.
Keberhasilan asuhan keperawatan secara menyeluruh tidak bisa dicapai dengan metode ini karena
asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien terpisah-pisah sesuai dengan tugas yang
dibebankan kepada perawat. Di samping itu, asuhan keperawatan yang diberikan tidak
profesional yang berdasarkan masalah pasien. Perawat senior cenderung akan sibuk dengan
tugas-tugas administrasi dan manajerial, sementara asuhan keperawatan kepada pasien
dipercayakan kepada perawat junior.
Metode tim, tujuan pemberian metode tim dalam asuhan keperawatan menurut Arwani &
Supriyatno (2005), adalah untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan
objektif pasien sehingga pasien merasa puas. Selain itu, metode tim dapat meningkatkan
kerjasama dan koordinasi perawat dalam melaksanakan tugas, memungkinkan adanya transfer of
knowledge dan transfer of experiences di antara perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
dan meningkatkan pengetahuan serta keterampilan dan motivasi perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan.
Metode primer, menurut Nursalam (2007), metode penugasan di mana satu orang perawat
bertanggung jawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan keperawatan pasien mulai dari pasien

8
masuk sampai keluar rumah sakit. Metode primer ini ditandai dengan adanya keterkaitan kuat
dan terus-menerus antara pasien dan perawat yang ditugaskan untuk merencanakan, melakukan,
dan koordinasi asuhan keperawatan selama pasien dirawat.
Keuntungan yang dirasakan klien ialah mereka merasa lebih dihargai sebagai manusia
karena terpenuhi kebutuhannya secara individu, asuhan keperawatan yang bermutu tinggi dan
tercapainya pelayanan yang efektif terhadap pengobatan, dukungan, proteksi, informasi, dan
advokasi. Metode itu dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan karena hanya ada satu
perawat yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan koordinasi asuhan keperawatan,
jangkauan observasi setiap perawat 4-6 klien, perawat primer bertanggung jawab selama 24 jam,
rencana pulang klien dapat diberikan lebih awal, rencana asuhan keperawatan dan rencana medik
dapat berjalan parallel. Menurut Sitorus (2006), staf medis juga merasakan kepuasan dengan
metode ini karena senantiasa mendapat informasi tentang kondisi klien yang mutakhir dan
komprehensif.
Metode kasus, menurut Sitorus (2006), pada metode ini satu perawat akan memberikan
asuhan keperawatan kepada seorang klien secara total dalam satu periode dinas. Jumlah klien
yang dirawat oleh satu perawat bergantung pada kemampuan perawat tersebut dan kompleksnya
kebutuhan klien. Setiap perawat ditugaskan untuk melayani seluruh kebutuhan pasien pada saat
dinas. Pasien akan dirawat oleh perawat yang berbeda untuk setiap shif, dan tidak ada jaminan
bahwa pasien akan dirawat oleh orang yang sama pada hari berikutnya. Sementara menurut
Nursalam (2007), metode penugasan kasus biasa diterapkan satu pasien satu perawat, dan hal ini
umumnya dilaksanakan untuk perawat privat atau untuk keperawatan khusus seperti: isolasi,
intensive care.

3.3. Model Asuhan Keperawatan

Terkait dengan model dalam pendokumentasian asuhan keperawatan, menurut Nursalam
(2008), terdapat beberapa model dari penerapan dokumentasi asuhan keperawatan yang sering
diterapkan di tempat praktik yaitu:
1. Catatan yang berorientasi pada sumber (source oriented record)
2. Catatan yang berorientasi pada perkembangan/ kemajuan pasien (progress oriented record)
3. Charting by exception (CBE)
4. Problem Intervention Evaluation (PIE)
5. Process Oriented Sistem (pocus)
Agar pelaksanaan kegiatan dokumentasi asuhan keperawatan berjalan efektif hendaknya
memperhatikan hal di bawah ini:
1. Harus menggunakan standar terminologi yang terdiri dari pengkajian, diagnosis,
perencanaan, pelaksanaan/implementasi dan terakhir evaluasi dari proses perawatan yang
diberikan
2. Mengumpulan serta mendokumentasikan data yang diperoleh sesuai dengan keadaan yang
terjadi pada pasien ke dalam catatan yang permanen

9
 3. Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang telah dianalisis dengan cermat
dan akurat
4. Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, lengkap sesuai dengan urutan waktu
kejadiannya
5. Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang diharapkan dan yang
ditemukan terhadap pasien
Asuhan keperawatan yang termuat dalam standar ini diurutkan sesuai dengan kategori dan
subkategori diagnosis keperawatan. Asuhan keperawatan dengan diagnosa yang sering muncul di
Puskesmas sebagai berikut:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas ditandai dengan
batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi, wheezing, ronkhi kering, tidak mampu batuk,
gelisah, frekuensi nafas berubah, pola nafas berubah
Kriteria Hasil: tidak tersedak, sekret tidak menumpuk di jalan nafas dan tidak ditemukan
tanda sianosis
Intervensi:
1. Kaji pola nafas klien
2. Kaji perubahan tanda vital secara drastis
3. Kaji adanya sianosis
4. Bersihkan sekret dijalan nafas
5. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gangguan perukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi ditandai
dengan bunyi nafas tambahan, takikardi, sianosis, gelisah, nafas cuping hidung, warna kulit
abnormal, kesadaran menurun
Kriteria Hasil: mempunyai fungsi paru dalam batas normal, memiliki ekspansi paru yang
simetris, menjelaskan rencana perawatan dirumah, tidak menggunakan pernapasan bibir
mencucu, tidak mengalami napas dangkal atau ortopnea, tidak menggunakan otot aksesoris
untuk bernapas
Intervensi:
1. Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan
2. Ajarkan kepada pasien teknik bernapas dan relaksasi
3. Jelaskan pada pasien dan keluarga alas an pemberian oksigen dan tindakan lainnya
4. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok itu tidak baik
5. Manajemen jalan napas (NIC): ajarkan tentang batuk efektif
6. Konsultasikan dengan dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri dan
penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan pada kondisi
pasien
7. Laporkan perubahan pada data pengkajian terkait
8. Berikan obat yang diresepkan untuk mempertahankan keseimbangan asam basa
9. Persiapkan pasien untuk ventilasi mekanis, bila perlu

10
 10. Manajemen jalan napas (NIC):
11. Berikan udara yang dilembabkan atau oksigen, jika perlu
12. Berikan terapi nebulasi ultrasonic, jika perlu
13. Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan
ansietas dan meningkatkan rasa kendali
14. Berikan penenangan kepada pasien selama periode gangguan atau kecemasan
15. Lakukan oral hygiene secara teratur
16. Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen
17. Apabila oksigen diprogramkan kepada pasien yang memiliki masalah pernapasan kronis,
pantau aliran oksigen dan pernapasan secara hati-hati adanya resiko depresi pernapasan
akibat oksigen
18. Meyakinkan keefektifan pola pernapasan
19. Mempertahankan kepatenan jalan napas
20. Memantau komplikasi
21. Manajemen jalan napas (NIC): atur posisi untuk memaksimalkan potensia ventilasi, atur
posisi untuk mengurangi dyspnea
22. Pengaturan hemodinamika (NIC): meninggikan bagian kepala tempat tidur, jika perlu,
atur posisi pasien keposisi trendelenburg, jika perlu pantau pernapasan dengan cermat
ketika menggunakan depresan system saraf pusat, dan jika diprogramkan menggunakan
oksigen gunakan aliran rendah untuk mengantisipasi gawat napas
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas/ kecemasan/ obesitas
ditandai dengan penggunaan otot bantu pernafasan, pola nafas abnormal
Kriteria Hasil: pola nafas efektif, bebas dari sianosis atau tanda-tanda hipoksia.
Intervensi:
1. Pertahankan jalan nafas dengan memiringkan kepala, hiperekstensi rahang, aliran udara
faringeal oral
2. Observasi frekuensi dan kedalaman pernafasan
3. Posisikan klien dengan nyaman
4. Observasi pengembalian fungsi otot pernafasan
5. Lakukan pengisapan lendir jika diperlukan
6. Berikan oksigen jika diperlukan
4. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kekurangan volume cairan ditandai dengan
akral teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun, edema
Kriteria Hasil
Klien akan:
1. TTV normal : T=120/80 mmHg; N = 60-100 x/m; RR = 12-24 x/m; s = 36,5-37,50 C
2. Pola nafas normal
3. Status neurologi normal
4. Sakit kepala berkurang

11
 5. Peningkatan kekuatan otot ekstrimitas
Intervensi:
1. TTV
2. Perhatikan tingkat kesadaran
3. Pemeriksaan kadar pH
4. Pemeriksaan GDA
5. Kaji tanda-tanda anemis/ sianosis
6. Tinggikan kepala 300 (tergantung dari kondisi klien)
7. Osmotik/ loop diuretik (mis: manitol)
8. Antihipertensi
5. Diare berhubungan dengan proses penyakit/ malabsirpsi/ kecemasan/ tingkat stres/ bakteri
pada air ditandai dengan feses lebek/ cair, defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam,
frekuensi peristaltik meningkat, bising usus hiperaktif
Kriteria Hasil: membaiknya keseimbangan cairan dan elektrolit
Intervensi:
1. Monitor tanda vital.
2. Monitor urin meliputi warna hemates sesuai indikasi.
3. Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan.
4. Monitor status mental klien.
5. Monitor berat badan tiap hari.
6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, dan natrium urin).
7. Kolaborasi pemberian diuretik.
6. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi ditandai dengan
berat badan menurun, sariawan, diare, bising usus hiperaktif
Kriteria Hasil: pasien habis satu porsi dari rumah sakit, tidak mengeluh lemas, membran
mukosa lembab dan tanda vital normal.
Intervensi:
1. Kaji tanda vital pasien
2. Kaji kebutuhan nutrisi pasien
3. Timbang berat badan klien setiap hari
4. Kaji turgor pasien
5. Awasi input dan output pasien
6. Cacat insiden muntah dan catat karakteristik dan frekuensi muntah
7. Berikan makan sedikit tetapi sering
8. Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien

7. Konstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan asupan cairan, kelemahan otot abdomen,

depresi

12
 Kriteria hasil: defekasi dapat dilakukan satu kali sehari, konsistensi feses lembut, eliminasi
feses tanpa perlu mengejan berlebihan
Intervensi:
1. Tentukan pola defekasi bagi klien dan latih klien untuk menjalankannya
2. Atur waktu yang tepat untuk defekasi klien seperti sesudah makan
3. Berikan cakupan nutrisi berserat sesuai dengan indikasi
4. Berikan cairan jika tidak kontraindikasi 2-3 liter per hari
5. Kolaborasi: pemberian laksatif atau enema sesuai indikasi
8. Retensi urin berhubungan dengan peningkatan tekanan uretra ditandai dengan disuria/ anuria
Kriteria Hasil: dapat berkemih dengan jumlah yang cukup
1. Dorong pasien untuk berkemih tiap 2 sampai 4 jam dan bila tiba-tiba dirasakan
2. Observasi aliran urine, perhatikan ukuran dan kekuatan
3. Awasi dan catat waktu dan tiap bekemih
4. Dorong masukan cairan sampai 3000 ml/hari
5. Awasi tanda-tanda vital
6. Berikan obat-obatan antispacmodik
9. Gangguan pola tidur berhubungan dengan malnutrisi/ penurunan kendali otot/ penurunan
massa otot/ kekakuan sendi/ gangguan kognitif/ kecemasan/ nyeri ditandai dengan kekuatan
oto menurun, rentang gerak (ROM) menurun, sendi kaku, fisik lemah, gerakan terbatas
Kriteria Hasil: jumlah jam tidur dalam batas normal, pola tidur, kualitas dalam batas normal,
perasaan fresh sesudah tidur/ istirahat, mampu mengidentifiaksi hal-hal yang meningkatkan
tidur
Intervensi:
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
3. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
4. Determinasi efek-efek medikasi terhdap pola tidur
5. Kolaborasi pemberian obat tidur
10. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring/ kelemahan/ imobilitas/ gaya hidup
monotop ditandai dengan sianosis, gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/ setelah
aktivitas, gambaran EKG menunjukkan iskemia
Kriteria Hasil: Mentoleransi aktivitas yang bisasa dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi
aktivitas, ketahanan, penghematan energy, kebugaran fisik, energi psikomotorik, dan
perawatan diri, ADL dan menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indikator
yaitu gangguan eksterm, berat, sedang, ringan dan tidak ada gangguan
Intervensi:
1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan
melakukan ADL
2. Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas

13
 3. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
4. Manajemen energi (NIC): tentukan penyebab keletihan
5. Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
6. Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
7. Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energy yang adekuat
8. Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam
9. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk: penggunaan teknik napas terkontrol selama
aktivitas, jika perlu
10. Mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, termasuk kondisi yang perlu dilaporkan
ke dokter
11. Pentingnya nutrisi yang baik
12. Penggunaan peralatan seperti oksigen saat aktivitas
13. Penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas
14. Dampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam keluarga
15. Tindakan untuk menghemat energy
16. Manajemen energy (NIC): ajarkan pada pasien dan orang terdekat tentang teknik
perawatan diri yang akan meminimakan konsumsi oksigen
17. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah
kelelahan
11. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit ditandai dengan pasien
mengeluh tidak nyaman, gelisah, sulit tidur, tidak mampu rileks, mengeluh kedinginan/
kepanasan, merasa gatal, mengeluh lelah
Kriteria Hasil: melaporkan nyeri berkurang/ terkontrol, menunjukkan/ menggunakan
perilaku untuk mengurangi kekambuhan
Intervensi:
1. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, misalnya : ekspresi wajah, posisi tubuh,
dll
2. Evaluasi perilaku nyeri
3. Anjurkan untuk beristirahat dalam ruang yang tenang
4. Berikan obat sesuai indikasi: analgetik
12. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan menolak melakukan
perawatan diri, tidak mampu mandi, mengenakan pakaian, makan, ke toilet, minat
melakukan perawatan diri kurang
Kriteria Hasil: pasien terbebas dari bau badan, menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLS (Activity of Daily Living) dan dapat melakukan ADLS
tanpa bantuan
Intervensi:
1. Monitor kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri

14
 2. Monitor kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan
3. Sediakan bantuan sampai pasien mampu secara utuh untuk melakukan self-care
4. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika pasien tidak mampu
melakukannya
6. Ajarkan pasien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya
7. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan
8. Pertimbangkan usia pasien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari
13. Gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan dengan perubahan status nutrisi ditandai
dengan kerusakan jaringan/ lapisan kulit/ nyeri/ perdarahan/ kemerahan/ hematoma
Kriteria Hasil: tidak ditemukan tanda infeksi, tidak ada luka tambahan
Intervensi :
1. Kaji drainase luka
2. Monitor adanya tanda infeksi (rubor, dolor, kolor, tumor dan perubahan fungsi)
3. Kaji adanya luka tambahan pada klien
4. Ganti balut dengan prinsip steril
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
6. Himbau agar klien membatasi mobilitasnya
14. Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi/ proses penyakit ditandai dengan suhu tubuh
diatas normal, kulit merah, kejang, takikardi, kulit terasa hangat
Kriteria Hasil (NOC)

Pasien akan:
1. Suhu tubuh 36,5-37,5 o C.
2. Klien mengatakan sudah tidak panas
Intervensi: (NIC)
1. TTV
2. Hasil Lab
3. Masukan dan haluaran
4. Kompres
5. Tingkatkan hidrasi intra vena
6. Banyak minum kecuali ada
Kontraindikasi
7. Bed rest
8. Pakai pakaian tipis
9. Antipiretik

15
 10. Antibiotik
15. Resiko cedera ditandai dengan kegagalan mekanisme pertahanan tubuh, malnutrisi
Kriteria Hasil: pasien terbebas dari cedera, pasien mampu menjelaskan cara untuk mencegah
cedera, pasien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan atau perilaku personal,
mempu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah cedera, menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada dan mapu mengenali perubahan status kesehatan
Intervensi:
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
4. Memasang side rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
7. Membatasi pengunjung
8. Memberikan penerangan yang cukup
9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit

3.4. Komponen Asuhan Keperawatan

Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu Masalah ( Problem)
merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan inti dari respons pasien terhadap
kondisi kesehatan atau proses kehidupannya. Label diagnosisi terdiri atas Deskriptor atau
penjelas dan Fokus Diagnostik. Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana
suatu fokus diagnosis terjadi.
Selain masalah terdapat indikator diagnostik yang terdiri atas penyebab, tanda/ gejala dan
faktor resiko. Penyebab (Etiology) merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan
status kesehatan. Etiologi dapat mencakup empat kategori yaitu: a) Fisiologis, Biologis atau
Psikologis, b) Efek Terapi/ Tindakan, c) Situasional (lingkungan atau personal) dan d)
Maturasional.
Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom) merupakan data objektif yaitu diperoleh dari hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboraturium dan prosedur diagnostik, sedangkan gejala
merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil anamnesis. Tanda/ gejala dikelompokkan
menjadi dua kategori yaitu mayor yang merupakan tanda/ gejala ditemukan sekitar 80%-100%
untuk validasi diagnosis dan minor merupakan tanda/ gejala tidak harus ditemukan, namun jika

16
ditemukan dapat mendukung penegakan diagnosis. Faktor resiko merupakan kondisi atau
situasiyang dapat meningkatkan kerentanan pasien mengalami masalah kesehatan.
Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri atas penyebab dan tanda/ gejala.
Pada diagnosis resiko tidak memiliki penyebeb dan tanda/ gejala, hanya memiliki faktor resiko.
Sedangkan pada diagnosis promosi kesehatan, hanya memiliki tanda/ gejala yang menunjukkan
kesiapan pasien untuk mencapai kondisi yang lebih optimal.
Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten harus meliputi beberapa hal
berikut ini:
1. Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang terjadi maupun yang
diperkirakan akan terjadi.
2. Masalah-masalah yang aktual maupun potensial.
3. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang.
4. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu pasien mencapai
tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.
5. Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan dalam mencapai
tujuan yang telah ditetapkan.

17
 BAB IV
DOKUMENTASI

4.1 Rekam Medis Pengkajian Keperawatan – RM 08 (Terlampir)

1. Identitas Pasien
a. Nomor RM : diisi sesuai nomor RM yang terdapat dalam kartu berobat, apabila pasien
tidak membawa kartu berobat maka ditanyakan nama lengkap pasien dan nama KK
pasien, kemudian dicari di dalam database.
b. Nama pasien : diisi sesuai kartu identitas yang berlaku
c. Tanggal lahir / Umur : diisi tanggal lahir sesuai dengan kartu identitas yang berlaku,
apabila pasien lupa tanggal lahir dan tidak membawa kartu identitas, maka disepakati
diisi sesuai umur tahun ini.
d. Ruangan : diisi sesuai pasien ditempatkan diruangan mana
2. Keluhan utama : diisi sesuai keluhan yang membawa pasien berobat
3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : diisi sesuai perjalanan penyakit pasien sekarang
4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : diisi sesuai riwayat penyakit yang diderita pasien
dahulu
5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : diisi sesuai riwayat penyakit yang diderita keluarga
pasien
6. Pola fungsi kesehatan : diisi sesuai kebiasaan sehari – hari pasien
7. Pemeriksaan Fisik : diisi sesuai dengan pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas
8. Sebab Luar Perlukaan : diisi jika ada perlukaan
9. Diagnosa Keperawatan : diisi dengan diagnosa keperawatan sesuai keluhan pasien
10. Tanda tangan dan nama terang petugas yang menangani

4.2 Rekam Medis Catatan Keperawatan – RM 10 (Terlampir)

1. Nomor RM : diisi sesuai nomor RM yang terdapat dalam kartu berobat, apabila pasien
tidak membawa kartu berobat maka ditanyakan nama lengkap pasien dan nama KK
pasien, kemudian dicari di dalam database.
2. Tanggal : diisi sesuai tanggal observasi oleh petugas
3. Jam : diisi sesuai jam observasi oleh petugas
4. Tekanan darah : diisi sesuai pengukuran yang dilakukan
5. Nadi : diisi sesuai dengan perhitungan nadi pasien dalam 1 menit
6. Frekuensi pernafasan : diisi sesuai perhitungan nafas pasien dalam 1 menit
7. Suhu : diisi sesuai pengukuran suhu dengan menggunakan termometer
8. Klinis Pasien : diisi sesuai kondisi klinis pasien saat diobservasi oleh petugas
9. Tindakan : diisi sesuai tindakan apa saja yang diberikan kepada pasien termasuk
pemberian obat oral maupun injeksi, KIE kepada pasien.
10. Paraf : diisi tanda tangan dan nama terang petugas

18
4.3 Rekam Medis Catatan Perkembangan – RM 10a (Terlampir)
1. Identitas Pasien
a. Nomor RM : diisi sesuai nomor RM yang terdapat dalam kartu berobat, apabila pasien
tidak membawa kartu berobat maka ditanyakan nama lengkap pasien dan nama KK
pasien, kemudian dicari di dalam database.
b. Nama pasien : diisi sesuai kartu identitas yang berlaku
c. Tanggal lahir / Umur : diisi tanggal lahir sesuai dengan kartu identitas yang berlaku,
apabila pasien lupa tanggal lahir dan tidak membawa kartu identitas, maka disepakati
diisi sesuai umur tahun ini.
d. Ruangan : diisi sesuai pasien ditempatkan diruangan mana
2. Tanggal : diisi tanggal berkunjung pasien
3. Shift Pagi, Shift Siang, Shift Malam : diisi SOAP oleh perawat jaga setiap pergantian shift
4. Tanda tangan dan nama terang petugas

19
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Pada prinsipnya kinerja perawat diukur dari terlaksananya asuhan keperawatan.
Sedangkan pendekatan asuhan keperawatan dilakukan dengan proses keperawatan, berupa
aktivitas perawat yang dilakukan secara sistematis melalui lima tahapan, yang meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, tindakan atau implementasi, evaluasi
keperawatan.
Manfaat penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan tersebut antara lain
dapat meningkatkan keterampilan teknis dan prosedur keperawatan yang ditujukan untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Juga untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dan
otonomi dari perawat, disamping meningkatkan tanggung jawab dari perawat atas tindakan serta
mutu asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien. Penerapan asuhan keperawatan juga
bermanfaat untuk meningkatkan peran perawat dalam proses perencanaan dan pengambilan
keputusan atas hal yang berkaitan dengan perawatan pasien.

5.2 Saran
Tujuan utama standar buku panduan ini sebagai catatan tentang penilaian klinis dari
respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan
baik aktual maupun potensial

20
 DAFTAR PUSTAKA

Hannah, K. J.et al. 2009. Standardizing Nursing Information in Canada for Inclusion in
Electronic Health Record : C-HOBIC. Journal of The American Medical Informatic
Assotiation
Kristiina Häyrinena, J. L., Kaija Saranto. 2010. Evaluation of electronic nursing documentation
—Nursing process model and standardized terminologies as keys to visible and
transparent nursing
NANDA, Nursing diagnoses: Definition and Classification 2005-2006, NANDA International,
Phiadelphia,2005.
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Edisi 1, Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016-2017.

21