PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

(PAK)

UNIT KEPERAWATAN
RSIA BUNDA CIPUTAT
TAHUN 2021
 BAB I
DEFINISI

1. ClinicalPathway, adalah Alur Klinis yang dibuat oleh multidisiplin terintegrasi pada kondisi
klinis tertentudikoordinasi oleh Komite Medis koordinasi dengan Komite Keperawatan dan
Komite Profesi lainnya.
2. NIC adalah Nursing Intervention Clasification, komprehensif standarklasifikasi intervensi
keperawatan baik intervensi mandirimaupun kolaborasi
3. NOC adalah Nursing Out Come adalah komprehensif standar klasifikasi kriteria/tujuan
keperawatan yang harus tercapai melaluiintervensi keperawatan
4. PAK adalah Panduan Asuhan Keperawatan
5. PPK adalah Panduan Praktik Klinis, dibuat oleh kelompok staf medisdikoordinasi oleh komite
medis disahkan oleh Direksi.
6. Algoritme adalah Manajemen pasien yang direkomendasikan, dirancang untuk mengarahkan
keputusan yang akan diambil.
7. Asesment Keperawatan adalah serangkaian kegiatan sistematis untuk mengkaji bio psiko,
sosial, spiritual, dan budaya klien, yang digunakan sebagai dasar penetapan diagnosis
keperawatan dan intervesi keperawatan.
8. Asuhan Keperawatan adalah adalah rangkaian intervensi perawat dengan pasien dan
lingkungannya untukmencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian pasien dalam
merawat dirinya, terdiri kegiatan asesment, penetapan diagnosis, merencaakan dan
melaksanakan tindakan, serta melaksanakan evaluasi.
9. Diagnosis Keperawatan adalah clinical judemant terhadap respon manuasia akibat
kondisikesehatan/proses kehidupan atau kerentanan yang terjadi seorang individu, keluarga,
kelompok, atau masyarakat.
10. Discharge Planning adalah suatu kegiatan yang multidisiplintim untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan merencanakan serta memfasilitasi kebutuhan akan perawatan dan
berlanjut perawatan setelah pulang dari Rumah Sakit. Discharge Planning di dokumentasikan
dalam dokumentasi DP dilaksanakn oleh semua tim kesehatan yang merawat.
11. Edukasi terintegrasi adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan multidispilin.
12. Protokol adalah Rencana, atau serangkaian langkah, yang harus diikutidalam studi,
investigasi, atau intervensi seperti dalampengelolaan kondisi pasien tertentu.
13. Standing Order adalah Suatu set kolaborasi dokter dalam bentuk pelimpahan
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1.Latar Belakang

Pada paradigma baru dengan adanya patient center care dan integrated kolaborasi
interprofesional maka praktik klinis juga diintegrasikan dengan Panduan Asuhan Keperawatan (PAK).
Standar pelayanan kesehatan itu dibuat secara berjenjang dan saling mempengaruhi. Panduan
asuhan Keperawatan dan panduan yang lain seharusnya dibuat untuk semua jenis penyakit/kondisi
klinis yang ditemukan dalam fasilitas pelayanan kesehatan. Namun dalam pelaksanaannya dapat
dibuat secara bertahap, dengan mengedepankan misalnya 10 penyakit tersering yang ada di tiap
bagian. Panduan Asuhan Keperawatan (PAK dibuat dengan memperhatikan fasilitas setempat dan
merujuk pada: Pustaka mutakhir berupa artikel asli, Nursing Care Plan Guide. Panduan Asuhan
Keperawatan (PAK) merupakan panduan terkini untuk tata laksana pasien, karenanya harus selalu
mengikuti kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran, keperawatan, gizi, dan tenaga kesehatan
lainnya.

2.2. Tujuan
1. Meningatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentubekerja sama
dengan tim multidisiplin
2. Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya
3. Memberikan opsi pengobatan dan perawatan terbaik dengan keuntungan maksimal
4. Menghindari terjadinya medication erorsecara dini
5. Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil
6. Memberikan tata laksana asuhan dengan biaya yang memadai

2.3.Dasar Hukum
1. Undang-Undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4. Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2014Tentang Tenaga Kesehatan
5. Undang-Undang RI No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 012 Tahun 2012 Tentang Akreditasi
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 17 Tahun 2013 Tentang Ijin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan

BAB III
 TATALAKSANA

3.1. Proses Pembuatan Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)

Pembuatan PAK dilakukan bersama koordinasi Kabid Keperawatan, Komite Keperawatan
dan Peer group dari setiap kelompok keperawatan.

3.2. Format Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) :

1. Pengertian Definisi dari penyakit
2. Asesmen Keperawatan adalah serangkaian kegiatan sistematis untuk mengkaji bio psiko,
sosial, spiritual, dan budaya klien, yang digunakan sebagai dasar penetapan diagnosis
keperawatan dan intervesi keperawatan.
3. Diagnosis Keperawatan adalah penilaian klinik mengenai respon manusia terhadap kondisi
kesehatan (proses hidup), atau kerentanan terhadap respon tersebut individu, keluarga atau
komnitas. diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan
pemenuhan kebutuhan pasien, dibuat sesuai dengan wewenang perawat, komponennya
terdiri dari masalah, penyebab/gejala (PES) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE),
bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi, bersifat potensial
apabila masalah kesehatan pasien kemungkinan besar akan terjadi, dapat ditanggulangi oleh
perawat.
4. Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome adalah suatu sistem yang digunakan untuk memilih
ukuran hasil yang berhubungan dengan diagnosis keperawatan.
5. Intervensi adalah berbagai perawatan, berdasarkan penilaian klinik dan pengetahuan yang
dilakukan oleh seorang perawat untuk meningkatkan hasil klien. Intervensi keperawatan
adalah pelaksanaan rencana tindakan yang diten tukan  dengan maksud agar kebutuhan
pasien terpenuhi secara maksimal yang mencakup aspek peningkatan, pencegahan,
pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan mengikut sertakan pasien dan
keluarganya. Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan dasar
meliputi:
a. Memenuhi kebutuhan oksigen.
b. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Memenuhi kebutuhan eliminasi.
d. Memenuhi kebutuhan keamanan.
e. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik.
f. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur.
g. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani.
h. Memenuhi kebutuhan spiritual.
i. Memenuhi kebutuhan emosional.
j. Memenuhi kebutuhan komunikasi
k. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis.
l. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan.
m. Memenuhi kebutuhan penyuluhan.
n. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi.
Sehubungan dengan pelimpahan kewenangan ini, syarat kompetensi harus ditentukan
didalam Surat Penugasan Klinis (SPK) dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) yang dibuat
oleh Sub Komite Kredential komite keperawatan (PMK 49/2013) dan disahkan oleh direktur.
Artinya tidak semua perawat dapat diberikan kewenangan delegatif dari dokter akan tetapi
hanya perawat yang kompeten dan sudah disahkan dan tercantum kompetensinya didalam
Rincian Kewenangan Klinis (RKK). Kepatuhan dan pelaksanaan semua prosedur pelayanan
medis ini adalah untuk menjamin keselamatan pasien dan untuk menghindarkan tuntutan
hukum bagi pelaksananya.
6. Informasi & Edukasi/Discharge Planning
7. Evaluasi adalah efektivitas tindakan da pencapaianhasil yang diidentifikasi.
8. Evidence based nursing practice*
9. Penelaah Kritis
 10. Kepustakaan, adalah acuan dari pembuatan PAK tersebut. Pustaka mutakhir berupa artikel
asli, Systematic review atau meta-analisis, PNPK dari negara lain, dan Nursing Care Plan
Guide

3.3. Proses Revisi Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)

Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) merupakan panduan
terkini untuk tata laksana pasien, karenanya harus selalu mengikuti kemajuan ilmu dan teknologi
kedokteran, keperawatan, gizi, dan tenaga kesehatan lainnya. Untuk itu Panduan Praktik Klinis (PPK)
secara periodik perlu dilakukan revisi, biasanya setiap 2 tahun. Idealnya meskipun tidak ada
perbaikan, peninjauan tetap dilakukan setiap 2 tahun.

BAB IV
 DOKUMENTASI

1. Format Panduan Asuhan Keperawatan

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

LOGO

PENYAKIT
1. Definisi
2. Assesmen Keperawatan
3. Diagnosis Keperawatan
Kriteria Evaluasi / Nursing
4.
Outcome
5. Intervensi Keperawatan
6. Informasi dan Edukasi
7. Evaluasi
8. Penelaah Kritis
9. Kepustakaan
2. Daftar Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)
1. Panduan Asuhan Keperawatan Apendisitis Akut (Bedah)
2. Panduan Asuhan Keperawatan Hernia Ingiunalis (Bedah)
3. Panduan Asuhan Keperawatan Thypoid Fever (penyakit dalam)
4. Panduan Asuhan Keperawatan pneumonia (penyakit dalam)
5. Panduan Asuhan Keperawatan kejang demam (pediatrik)
6. Panduan Asuhan Keperawatan diare (pediatrik)
7. Panduan Asuhan Keperawatan DHF (pediatrik)
8. Panduan Asuhan Keperawatan Sectio secaria (Obgyn)
9. Panduan Asuhan Keperawatan Stroke Iskemik (Penyakit dalam)
10. Panduan Asuhan Keperawatan Katarak
11. Panduan Asuhan Keperawatan Hiperbilirubinemia Neonatus
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

APPENDICITIS AKUT
1. Definisi Asuhan keperawatan pada pasien dengan appendicitis akut
1. Nyeri
2. Mual
2. Assesmen Keperawatan 3. Muntah
4. ADL
5. Pengkajian lain : bio, psiko, social, spiritual, budaya
1. Nyeri akut
2. Hipertermia
3. Diagnosis Keperawatan
3. Mual
4. Risiko intoleransi aktivitas
1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5 0C – 37,5 0C
2. Hemodinamik stabil
3. Tidak terjadi perdarahan
Kriteria Evaluasi / Nursing
4. 4. Nyeri terkontrol
Outcome
5. Tidak ada mual dan muntah
6. Tidak ada infeksi
7. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari
1. Manajemen nyeri : relaksasi, distraksi
2. Bantu pemenuhan Activity Daily Living
3. Manajemen mual
4. Persiapan operasi : edukasi pra operasi, persiapan fisik :
mandi, persiapan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan
5. Intervensi Keperawatan
perhiasan, persetujuan tindakan
5. Observasi tanda-tanda vital
6. Kolaborasai pemasangan infus
7. Kolaborasi pemberian obat
8. Perawatan luka
1. Cara menurunkan nyeri
2. Perawatan luka
3. Pengontrolan infeksi
6. Informasi dan Edukasi
4. Mobilisasi bertahap
5. Perawatan luka
6. Aktivitas di rumah
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
7. Evaluasi intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2011). Diagnosis Keperawatan
9. Kepustakaan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta :
EGC

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

 HERNIA INGUINALIS

1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan penonjolan isi perut dari
rongga yang normal melalui anulus inguinalis internus yang terletak
disebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri
kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus
inguinalis eksternus.
2. Asesmen Keperawatan 1. Tanda vital
2. Nyeri
3. Skrining gizi
4. Risiko jatuh
5. Kebutuhan edukasi
6. Pengkajian lain: bio, psiko, sosial, spiritual, budaya
3. Diagnosis Keperawatan 1. Nyeri akut
2. Hambatan mobilitas fisik
3. Cemas
4. Risiko infeksi
4. Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Nyeri terkontrol
Outcome 2. Tanda tanda vital dalam batas normal
3. Mobilitas fisik mandiri
4. Tidak ada tanda-tanda infeksi
5. Cemas teratasi
5. Intervensi Keperawatan 1. Manajemen nyeri : relaksasi, distraksi
2. Atur posisi senyaman mungkin
3. Persiapan operasi : edukasi pra operasi, persiapan fisik : mandi,
enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan
tindakan
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Kolaborasai pemasangan infus
6. Kolaborasi pemberian obat
Perawatan luka
Informasi dan Edukasi a. Edukasi Komplikasi Hernia Inguinalis
b. Edukasi Tindakan Herniotomi dan Herniorafi
Edukasi Perawatan Luka pasca tindakan

Evaluasi

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

FRAKTUR LONGBONE
1. Definisi Asuhan keperawatan pada pasien dengan Fraktur Longbone
1. Nyeri
2. Luka
2. Assesmen Keperawatan 3. Fraktur
4. Aktivitas dan mobilitas
5. Pengkajian bio, psiko,sosial, spiritual, budaya
1. Ketidakmampuan mobilisasi fisik
2. Nyeri akut
3. Kerusakan integritas kulit
3. Diagnosis Keperawatan
4. Cemas
5. Risiko perlambatan luka operasi
6. Risiko perdarahan
1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5 oC - 37,5oC
2. Hemodinamik stabil
3. Tidak terjadi perdarahan
Kriteria Evaluasi / Nursing
4. 4. Tidak ada tanda infeksi
Outcome
5. Nyeri terkontrol
6. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari
7. Kemampuan mobilisasi dengan alat bantu
1. Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi
2. Bantu pemenuhan Activity Daily Living
3. Persiapan Operasi: edukasi pra operasi, persiapan
4. fisik : mandi, penyiapn organ, enema, ganti pakaian
5. pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan
6. Observasi tanda-tanda vital
5. Intervensi Keperawatan
7. Kolaborasi pemasangan infuse
8. Kolaborasi pemberian obat IV
9. Perawatan luka
10.Kolaborasi pemasangan dan perawatan kateter
11.Bladder training
12.Latihan ROM dan mobilisasi
1. Cara menurunkan nyeri
2. Perawatan luka
6. Informasi dan Edukasi
3. Pengontrolan infeksi
4. Latihan mobilisasi
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta
7. Evaluasi
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
telah ditetapkan
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2011). Diagnosis Keperawatan
9. Kepustakaan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta :
EGC

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

 TYPHOID FEVER
Infeksi sistemik yang disebabkan oleh kuman salmonella typosa,
1. Definisi
salmonella paratyphi A, B, C dan menyerang usus halus
1. Peningkatan suhu tubuh
2. Mual, Muntah
3. Gangguan eliminasi BAB
2. Assesmen Keperawatan
4. Pemenuhan nutrisi
5. Nyeri perut

1. Hipertermi b.d proses infeksi salmonella typhosa

2. Gangguan pola defekasi:diare b.d peradangan pada dinding usus
halus
3. Diagnosis Keperawatan 3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
intake kurang akibat mual muntah dan diare.
4. Nyeri akut b.d inflamasi pada usus halus

1. Tanda-tanda vital dalam batas normal

2. Nyeri terkontrol
3. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria Evaluasi / Nursing
4. 4. Stastus fetal dalam batas normal
Outcome
5. Tidak ada komplikasi penyakit
6. Perawatan diri terpenuhi

1. Kompres hangat
2. Diet rendah serat
5. Intervensi Keperawatan 3. Makan dalam porsi kecil tapi sering)
4. Teknik relaksasi dan distraksi

1. Tirah baring (bed rest)

2. Diet lunak
6. Informasi dan Edukasi
3. Hand hygiene

1. Suhu tubuh dalam batas normal (36-37,0C)

2. Defekasi kembali normal (konsistensi, frekuensi kembali seperti
sebelum sakit)
7. Evaluasi
3. Porsi makan habis
4. Skala nyeri 1-3

8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2011). Diagnosis Keperawatan
9. Kepustakaan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta :
EGC

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

KEJANG DEMAM SEDERHANA

1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan kejang demam sederhana.
Kejang demam adalah kejang yang berhubungan
dengan demam (suhu di atas 38,4 C per rektal)
tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat atau gangguan elektrolit
akut, terjadi pada anak berusia di atas 1 bulan dan tidak ada riwayat
kejang tanpa demam sebelumnya.

2. Asesmen 1. Kesadaran
Keperawatan 2. Tanda-tanda vital
3. Skrining gizi
4. Risiko jatuh
5. Kebutuhan edukasi
6. Pengkajian : bio, psikososial, spiritual dan budaya

3. Diagnosis 1. Hipertermia
Keperawatan 2. Risiko ketidaefektifan perfusi jaringan otak
3. Resiko  cidera
4. Kriteria 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5-37,5◦C
Evaluasi/Nursing 2. Tidak ada kejang
Outcome 3. Tidak terjadi penurunan kesadaran
4. Kemampuan  dalam  mencega h kejang berulang  dan
penanganan risiko cidera
5. Intervensi 1. Manajemen demam
Keperawatan a. Gunakan pakaian yang tipis  dan  yang
menyerap keringat, anjurkan untuk tidak
memakai  selimut  dan  pakaian  yang tebal
b. Lakukan kompres hangat pada lipatan
tubuh (aksila, lipatan paha, leher)
c. Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan peroral
d. Hitung intake dan output (balance cairan)
2. Manajemen kejang (engamankan kepatenan jalan nafas)
a. Buka jalan nafas
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat bantu nafas
d. Pasang OPA bila perlu
e. Patenkan jalan nafas
3. Mencegah risiko jatuh
a. Identifikasi resiko jatuh
b. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
(gunakan skala humpty dumpty), gunakn gelang resiko jatuh
berwarna kuning, pasang tanda resiko jatuh segitiga warna
kuning pada tempat tidur
c. Identifikasi keamanan lingkungan (fisik, biologis dan kimia)
d. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
 resiko jatuh
e. Baringkan pasien di tempat yang rata, kepala dimiringkan
f. Singkirkan benda-benda yang ada disekitar pasien
g. Lepaskan pakaian yang mengganggu pernafasan
4. Kolaborasi pemberian oksigen, cairan infus, antipiretik,
dan antikonvulsi
3. Monitoring dan observasi
a. Observasi suhu tubuh
b. Observasi kejang, frekuensi dan durasi
Observasi status neurologi : tingkat kesadaran

6 Informasi Edukasi 1. 6 Langkah cuci tangan

2. Etika Batuk
3. Kompres hangat
4. Pengaturan posisi saat terjadi kejang
5. Mengenali risiko kejang berulang
6. Menurunkan risiko cidera saat kejang
7. Lain lain:
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif
setelah dilaksanakan intervensi dan dibandigkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah
Ditetapkan
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9. Kepustakaan Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2011). Diagnosis
Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome
(Edisi 9). Jakarta : EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

DIARE AKUT
1. Definisi Asuhan keperawatan pada pasien dengan diare akut
1. Pola BAB, frekuensi, jumlah, warna, bau, konsistensi
2. Adanya muntah
3. Demam
4. Tanda-tanda vital
2. Assesmen Keperawatan
5. Intake dan output
6. Tanda dehidrasi
7. Nyeri
8. Pengkajian bio, psikososisal, spiritual dan budaya
1. Diare
2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
3. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
3. Diagnosis Keperawatan
4. Ketidaksimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
5. Nyeri akut
6. Risiko kerusakan integritas kulit
1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5 0C – 37,5 0C
2. Tidak ada kejang
3. Intake cairan adekuat
4. Kriteria Akut / Nursing Outcome 4. Tidak ada nyeri
5. Tidak terjadi penurunan kesadaran
6. BAB : frekuansi, warna, bau, konsistensi
7. Tidak ada kerusakan integritas kulit
5. Intervensi Keperawatan 1. Manajemen cairan dan elektrolit
a. Hitung intake dan output cairan
b. Observasi jumlah, warna, konsentrasi, berat jenis urine, dan
elektrolit
c. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik)
d. Observasi Capillary Refill
e. Berikan cairan oral sesuai kebutuhan
f. Berikan larutan gula garam/oralit bila perlu
g. Kolaborasi pemberian cairan intravena
2. Manajemen nyeri
a. Lakukan teknik relaksasi, distraksi, guided imagery
3. Manajemen nutrisi
a. Kaji berat badan, tinggi badan, dan lingkar lengan atas
b. Kaji kebiasaan makanan, dan kaji adanya alergi makanan
c. Kaji keluhan mual dan muntah yang di alami pasien
d. Kaji kebutuhan nutrisi dan kalori
e. Berikan makanan dalam posisi kecil dan frekuensi sering
f. Pertahankan pemberian ASI pada bayi
 g. Catat jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien
setiap hari
h. Kolaborasi pemberian nutrisi sesuai dengan kebutuhan
kalori dan jenis makanan
4. Perawatan perianal
a. Kolaborasi pemberian antiemetic
b. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
c. Monitor adanya kemerahan pada kulit disekitar anal
d. Oleskan minyak kelapa/baby oil pada kulit disekitar anal
e. Bersihkan daerah anal dengan air, hindari penggunaan
tissue basah
5. Bantu pemenuhan Activity Daily Living
6. Intervensi kolaborasi : pemasangan infuse dan medikasi
7. Monitoring dan evaluasi :
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Observasi frekuensi, karakteristik dan volume diare
c. Observasi tanda-tanda dehidrasi
d. Observasi intake dan output cairan
e. Observasi skala, frekuansi dan intensitas nyeri
f. Observasi integritas kulit perianal
1. Mempertahankan asupan cairan
2. Cara kompres
3. Pencegahan diare : Hand hygiene
4. Pemberian larutan gula garam / oralit
6. Informasi dan Edukasi
5. Menjaga kebersihan makanan dan peralatan makan
6. Penggunaan sumber air bersih
7. Minum obat teratur
8. Mengenali tanda bahaya umum dan tanda dehidrasi
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
7. Evaluasi intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2011). Diagnosis Keperawatan
9. Kepustakaan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta :
EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

DEMAM BERDARAH
1. Definisi Asuhan keperawatan pada pasien dengan demam berdarah
1. Tanda-tanda vital : demam
2. Mual, muntah
2. Assesmen Keprawatan 3. Tanda dehidrasi
4. Tanda perdarahan
5. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya
1. Hipertermia
2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
3. Diagnosis Keperawatan 3. Nyeri akut
4. Risiko perdarahan
5. Risiko shock
1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5 0C – 37,5 0C
2. Hemodinamik stabil
Kriteria Evaluasi / Nursing
4. 3. Tidak terjadi hemokonsentrasi
Outcome
4. Tidak terjadi shock hipovolemik
5. Tidak terjadia perdarahan
5. Intervensi Keperawatan 1. Manajemen demam :
a. Gunakan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat,
anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang
tebal
b. Lakukan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila,
lipatan paha, leher), lakukan water tapid sponge
c. Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan peroral
2. Monitor cairan
a. Kumpulkan dan analisis data yang menunjukan
keseimbangan cairan
b. Hitung intake dan output cairan
3. Manajemen cairan
a. Berikan cairan peroral agar cairan seimbang
 b. Kolaborasi pemberian cairan Ringer Laktat
c. Monitor pemberian cairan intravena
4. Manajemen nyeri
a. Lakukan teknik relaksasi, distraksi, guided imagery
5. Manajemen pencegahan risiko perdarahan
a. Anjurkan untuk bedrest
b. Bantu pemenuhan Activity Daily Living
6. Monitoring
a. Observasi suhu tubuh
b. Observasi status hemodinamik
c. Observasi intake dan output
d. Observasi adanya tanda syok hipovolemik
e. Observasi adanya hemokonsentrasi
f. Observasi skala, frekuensi dan intensitas nyeri
g. Observasi adanya perdarahan
1. Peningkatan intake cairan peroral
2. Nutrisi
6. Informasi dan Edukasi
3. Menjaga kebersihan lingkungan
4. Hand hygiene
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
7. Evaluasi intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2011). Diagnosis Keperawatan
9. Kepustakaan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta :
EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

SECTIO CAESAREA (SC)

Asuhan keperawatan pada pasien dengan kondisi proses persalinan

1. Definisi menggunakan metode pembedahan mealui insisi abdomen dan
uterus.
1. Riwayat kehamilan: adanya indikasi persalinan Section Caesarea,
antara lain: masalah kesehatan ibu, distress janin, posisi janin,
CPD (Chepalo Pelvic Disproportion)
2. Tanda-tanda vital, adanya perubahan dan syok, saturasi O 2
3. Psikososial: adanya perubahan emosi, dari rasa gembira sampai
rasa cemas dan takut, marah atau menghindari. Perspsi dan
penerimaan tentang peran dalam pengalaman persalinan.
Ketidakmampuan berekspresi dan beradaptasi dengan situasi
baru
4. Eliminasi: kateter urin, output urin, bising usus
5. Cairan: waktu terakhir makan dan minum, keluhan mual dan
2. Assesmen Keperawatan muntah. Adanya distensi abdomen. Pengeluaran darah selama
Sectio Caesarea
6. Nyeri: adanya ketidakmampuan toleransi bergerak, sensasi efek
anestesi spinal, keterbatasan kemampuan aktivitas sehari-hari
7. Kontraksi kaut pada fundus disekitar umbilicus. Aliran lochea
dalam batas normal
8. Adanya perdarahan pervagina. Konidisi inisisi luka, balutan luka,
discharge/keluaran luka
9. Frekuensi denyut jantung janin, kekuatan, ketidakaturan,
gerakan janin
10. Hubungan iu dan bayibaru lahir, menyusui

1. Cemas berhubungan dengan status kesehatan, krisis situasional

2. Takut berhubungan dengan krisis situasional, tidak mengenali
kondisi
3. Nyeri akut berhubungan dengan efek insisi/trauma bedah,
penurunan efek anestesi
3. Diagnosis Keperawatan 4. Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran darah
selama pembedahan
5. Risiko intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri, fatigue
6. Risiko infeksi berhubungan dengan perubahan integritas
jaringan, paparan pathogen

1. Tanda-tanda vital dalam batas normal

2. Nyeri terkontrol
3. Cairan/hidrasi terpenuhi
Kriteria Evaluasi / Nursing 4. Stastus fetal dalam batas normal
4.
Outcome 5. Tidak ada infeksi pada luka
6. Mobilisasi tertoleransi
7. Perawatan diri terpenuhi

5. Intervensi Keperawatan 2. Mengobservasi TTV (baseline) / 4 jam

3. Memonitor DJJ dan gerakan janin
4. Menurunkan kecemasan/takut
5. Melakukan persiapan operasi : berdoa, cek obat, edukasi,
persiapan fisik : mandi, ganti pakaian, pelepasan perhiasan,
 persetujuan tindakan
6. Melakukan perawatan post partum Sectio Caesare
7. Melakukan manajemen nyeri
8. Melakukan perawatan luka
9. Memfasilitasi/membantu latihan mobilisasi dini
10. Memberikan terapi relaksasi
11. Mengurangi rasa mual
12. Membantu memenuhi perawatan diri
13. Memberikan terapi cairan parenteral (elektrolit, glukosa,
tranfusi) sesuai dengan program
14. Memberikan obat-obatan (antiobiotik, analgesia) sesuai dengan
program
15. Monitor kadar Hb, Ht
16. Monitor fetus dengan Doppler dan USG

Penjelasan mengenai perawatan diri post partum SC dan perawatan

6. Informasi dan Edukasi luka

Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

7. Evaluasi intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2011). Diagnosis Keperawatan
9. Kepustakaan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta :
EGC