LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN

NYERI AKUT PADA PASIEN PATAH TULANG

Disusun Oleh:

1.

KOMITE KEPERAWATAN
RSUP Dr KARIADI SEMARANG
TAHUN 2015
 2

1. PENDAHULUAN

RSUP Dr.Kariadi dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sebagai

rumah sakit kelas A Pendidikan, menghadapi berbagai macam tantangan dan
permasalahan-permasalahan, baik internal maupun eksternal. Untuk mengatasi
permasalahan tersebut RSUP Dr. Kariadi melakukan pembenahan dengan
mewujudkan tata kelola organisasi yang baik dengan meningkatkan kompetensi dan
budaya kinerja SDM, meningkatkan peran RS Pendidikan, terwujudnya optimalisasi
dan efisiensi sumber daya, terwujudnya teknologi informasi yang terintegrasi,
terwujudnya manajemen pemeliharaan sarana prasarana, tercapainya pertumbuhan
dan produktivitas, efektivitas , serta mutu pelayanan dan mutuk linik yang baik.
Pelayanan yang bermutu inilah yang akan mewujudkan kepuasan dan kepercayaan
pelanggan baik pelanggan internal maupun eksternal.
Dalam proses akreditasi ini, ada beberapa standar penilaian yang akan
dilakukan oleh Tim akreditasi Nasional maupun internasional terhadap rumah sakit,
salah satunya adalah bagaimana rumah sakit memberikan pelayanan dan
pengelolaan rasa nyeri. Disebutkan bahwa rumah sakit harus mampu memberikan
pengelolaan rasa nyeri secara efektif terhadap pasien. Pengelolaan rasa nyeri pasien
merupakan tanggung jawab tim yang memberikan perawatan terhadap pasien,
termasuk di dalamnya adalah perawat. Perawat harus mampu melakukan
identifikasi nyeri, mengelola nyeri dan juga melakukan edukasi dan komunikasi
kepada pasien dan keluarga tentang cara efektif dalam pengelolaan rasa nyeri.
Berdasarkan data laporan SP2KP tahun 2013, diagnosa keperawatan nyeri
menempati urutan pertama dari sepuluh diagnosa keperawatan terbesar. Kasus ini
terdistribusi di semua ruangan seperti di ruang bedah, anak, penyakit dalam,
obsgyn dan ruangan yang lain.
Angka kejadian trauma musculo skeletal semakin meningkat sesuai dengan
perkembangan teknologi saat ini terutama bidang transportasi. Pasien yang datang
kerumah sakit dengan kejadian fraktur karena kecelakaan lalulintas pun semakin
banyak. Berdasarkan data bulan Agustus 2014 di RSUP Dr Kariadi telah merawat
pasien sebanyak 40 kasus dengan kejadian berbagai macam fraktur muskolo
skeletal, dari mulai yang sederhana sampai komplek yang merusak jaringan lunak
di sekitarnya.
Rasa nyeri merupakan respon awal yang dirasakan oleh pasien dengan
fraktur. Rasa nyeri ini merupakan stressor yang dapat menimbulkan stress dan
ketegangan dimana individu dapat berespon secara biologis dan perilaku yang
menimbulkan respon fisik dan psikis. Peran perawat sebagai ujung tombak
pelayanan selama 24 jam terhadap pasien sangat penting memberikan mutu
pelayanan keperawatan yang baik sehingga mampu mereduksi dan mengatasi rasa
 3

nyeri pasien dengan melakukan kolaborasi dan koordinasi dengan tim kesehatan
lainnya.
Komite Keperawatan sebagai organisasi non struktural mempunyai peran
penting sebagai pengontrol mutu pelayanan keperawatan yang diberikan oleh
profesi keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatannya terhadap pasien.
Oleh sebab itu komite keperawatan sub mutu profesi memandang penting
dilakukannya audit proses perawatan terhadap pasien nyeri.
Dalam hal ini komite keperawatan sub mutu profesi ingin membidik proses
perawatan secara langsung di lapangan terutama untuk menjawab pertanyaan
tentang Apakah pengelolaan pasien nyeri oleh perawat sudah dilakukan sesuai SPO
dan apakah sudah mengarah terhadap pencapaian target indikator mutu pelayanan
keperawatan.

2. TUJUAN

Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan pada pasien nyeri.

3. SASARAN

a. Untuk menyakinkan bahwa pengkajian keperawatan nyeri pada pasien fraktur

dilaksanakan sesuai SPO.
b. Untuk menyakinkan bahwa perencanaan keperawatan dan tindakan keperawatan
dilaksanakan sesuai SPO.
c. Untuk menyakinkan bahwa perawat melakukan tindakan keperawatan mandiri
untuk mengatasi nyeri.
d. Untuk menyakinkan bahwa evaluasi keperawatan telah dilakukan sesuai dengan
SPO.

4. METODE

a. Penyusunan Pedoman Audit Keperawatan

Instrumen audit keperawatan disusun berdasarkan hasil diskusi dan konsensus
Tim Ad-Hoc yang terdiri Eli Subekti, S.Kep.,Ners, Debi Aryanto, S.Kep.,Ners,
Anna Jumatul Laely, S.Kep.,Ners, In Rahmad Widiyanto, S.Kep.,Ners, Mufid,
S.Kep.,Ners, Sapuan, S.Kep.,Ners, Sri Widayati, SST, M.Kes, Singgih. H,
S.Kep.,Ners, Faisal Abdi, S.Kep.,Ners, Joko Wiyanto, S.Kep.,Ners, Istirochah,
SsiT, M.Kes serta mengacu kepada referensi dari SPO penatalaksanaan nyeri
pada pasien di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Instrumen audit klinik terdiri dari:
Kriteria, Standar, Perkecualian dan Petunjuk Pengambilan Data (Tabel 1).
 4

Tabel 1. Pedoman Audit Keperawatan

No Kriteria Standar Perkecualian Petunjuk Pengumpulan Data

1 Harus ada pengkajian - Assesmen awal pasien rawat
100% Tidak ada
Nyeri meliputi PQRST inap (RMI.0013.Rev.1.
pengecualian
dan score nyeri Hal.1,2,4)
2 Harus sesuai antara - Assesmen awal pasien rawat
100% Tidak ada
rencana tindakan dan inap (RMI.0013.Rev.1.
pengecualian
score nyeri Hal.1,2,4)
- Lembar Interdisiplin (RMI.
00263 (RM 44).Hal 1-2)
3 Dalam rencana - Assesmen awal pasien rawat
100% Tidak ada
tindakan ada tujuan inap (RMI.0013.Rev.1.
pengecualian
yang menganut kaidah Hal.1,2,4)
SMART - Lembar Interdisiplin (RMI.
00263 (RM 44).Hal 1-2)
4 Harus sesuai antara - Assesmen awal pasien rawat
100% Tidak ada
tindakan keperawatan inap (RMI.0013.Rev.1.
pengecualian
dengan rencana Hal.1,2,4)
tindakan keperawatan - Lembar catatan terintegrasi
(RMI.00037. Rev.1)
- Lembar Interdisiplin (RMI.
00263 (RM 44).Hal 1-2)
5 Harus ada pengkajian - Lembar catatan terintegrasi
100% Tidak ada
ulang setiap pergantian (RMI.00037. Rev.1)
pengecualian
shif meliputi KU, TTV - Lembar asesmen lanjutan dan
dan gejala penyerta monitoring ((RMI.00160
yang memperberat nyeri (RM 5) Rev.1)

6 Pada skala nyeri 1-3 : - Assesmen awal pasien rawat

100% Score nyeri
harus ada rencana inap (RMI.0013.Rev.1.
VAS > 6
tindakan dan tindakan Hal.1,2,4)
mandiri perawat - Lembar catatan terintegrasi
(relaksasi dan distraksi) (RMI.00037. Rev.1)
- Lembar Interdisiplin (RMI.
00263 (RM 44).Hal 1-2)

7 Harus ada evaluasi yang - Lembar catatan terintegrasi

100% Tidak ada
dilakukan sesuai (RMI.00037. Rev.1)
pengecualian
perencanaan. - Lembar asesmen lanjutan dan
monitoring ((RMI.00160
(RM 5) Rev.1)
 5

Tabel 2.Instrumen Audit Keperawatan

No Kriteria

1. Harus ada pengkajian Nyeri meliputi PQRST dan score nyeri

2. Harus sesuai antara rencana tindakan dan score nyeri

3. Dalam rencana tindakan ada tujuan yang menganut kaidah SMART

Harus sesuai antara tindakan keperawatan dengan rencana tindakan
4.
keperawatan
Harus ada pengkajian ulang setiap pergantian shif meliputi KU, TTV dan
5.
gejala penyerta yang memperberat nyeri
Pada skala nyeri 1-3 : harus ada rencana tindakan dan tindakan mandiri
6.
perawat ( relaksasi dan distraksi )
7. Harus ada evaluasi yang dilakukan sesuai perencanaan.

b. Populasi dan Sampel Audit

Populasi Audit Keperawatan nyeri akut pada pasien fraktur meliputi kunjungan
pasien fraktur yang di rawat inap pada bulan Agustus 2014. Berdasarkan data
rekam medik didapatkan jumlah kunjungan pasien fraktur sebanyak 40 kasus.
Teknik pengambilan sampel dalam audit ini menggunakan teknik total
sampling, dimana seluruh populasi dijadikan sampel.

5. HASIL DAN PEMBAHASAN

a. Umum
Audit klinik keperawatan dilaksanakan pada tanggal 18 Desember 2014. Audit
klinik keperawatan ini dilakukan dengan mencari daftar pasien yang dirawat
dengan diagnosis Fraktur pada bulan Agustus 2014. Jumlah pasien yang
dilakukan audit sebanyak 40 pasien. Pengambilan data dengan melihat rekam
medis pasien yang pernah dirawat.
b. Karakteristik
Semua sampel rekam medis diambil dari pasien yang dirawat di RSUP Dr.
Kariadi Semarang dengan diagnosa fraktur.
c. Tingkat Kesesuaian
Hasil audit meliputi tingkat kesesuaian setiap kriteria dalam penatalaksanaan
asuhan keperawatan nyeri akut pada pasien fraktur. Audit keperawatan
dilaksanakan pada kriteria yang masih berada di bawah standar(< 85 %) yaitu
kriteria 2 (42,5%),3 (30%),4 (30%),5 (40%),6 (37,5%),7 (17,5%). Sedangkan
untuk kriteria 1 tidak termasuk dalam kriteria audit karena tingkat
kesesuaiannya sudah mencapai batas minimal yaitu ≥85%.Hasil selengkapnya
dapat dilihat pada Tabel 3.
 6

Tabel 3. Tingkat Kesesuaian Penatalaksanaan Asuhan Keperawatan

No. Kriteria Tingkat
Kesesuaian(%)
1. Harus ada pengkajian Nyeri meliputi PQRST dan 95%
score nyeri
2. Harus sesuai antara rencana tindakan dan score 42,5%
nyeri
3. Dalam rencana tindakan ada tujuan yang menganut 30%
kaidah SMART
4. Harus sesuai antara tindakan keperawatan dengan 30%
rencana tindakan keperawatan
5. Harus ada pengkajian ulang setiap pergantian shif 40%
meliputi KU, TTV dan gejala penyerta yang
memperberat nyeri
6. Pada skala nyeri 1-3 : harus ada rencana tindakan dan 37,5%
tindakan mandiri perawat ( relaksasi dan distraksi )
7. Harus ada evaluasi yang dilakukan sesuai 17,5%
perencanaan.

d. Penyebab Ketidaksesuaian Terhadap Standar

Berdasarkan hasil diskusi,Tim Ad-Hoc menggunakan alat bantu diagram
fish bone berhasil diidentifikasi penyebab ketidaksesuaian terhadap standar
penatalaksanaan asuhan keperawatan nyeri akut pada pasien fraktur. Penyebab
ketidaksesuaian tersebut dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 4. Penyebab Ketidaksesuaian terhadap Standar

NO. KRITERIA PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN
1. Harus sesuai antara rencana 1. SAK nyeri belum ada
tindakan dan score nyeri 2. Form (assesmen awal dan lembar
interdisiplin rawat inap) tidak
tersedia kolom rencana tindakan
keperawatan
3. Monitor, evaluasi dan supervisi
Karu/ CCM dan PPJP belum
optimal.
4. Kepatuhan perawat terhadap SPO,
dokumentasi belum optimal.
5. Sosialisasi SPO nyeri belum
optimal (belum terjadwal).

2. Dalam rencana tindakan ada 1. SPO manajemen nyeri belum

tujuan yang menganut kaidah memuat kaidah SMART.
SMART
2. Kepatuhan perawat terhadap
dokumentasi SMART belum
optimal
3. Form (assesmen awal dan lembar
 7

interdisiplin rawat inap) tidak

tersedia kolom rencana tindakan
keperawatan
4. Monitor, evaluasi dan supervisi
Karu/CCM dan PPJP belum optimal

3. Harus sesuai antara tindakan 1. Perawat tidak patuh SPO nyeri

keperawatan dengan rencana 2. Ruang rawat belum representatif
tindakan keperawatan
untuk pelaksanaan intervensi
keperawataan nyeri (Terutama ruang
kelas tiga)
3. Monitor, evaluasi dan supervisi
Karu/CCM dan PPJP belum
optimal.
4. Belum ada CCM nyeri (pain ners).
5. Kepatuhan perawat terhadap
regulasi nyeri belum optimal.
4 Harus ada pengkajian ulang 1. Monitor, evaluasi dan supervisi
setiap pergantian shif Karu/CCM dan PPJP belum
meliputi KU, TTV dan gejala
penyerta yang memperberat optimal.
nyeri 2. TTV manual butuh waktu lama.
3. Kepedulian /caring perawat
terhadap keluhan nyeri kurang
optimal.

5 Pada skala nyeri 1-3 : harus 1. Kepatuhan perawat terhadap SPO,

ada rencana tindakan dan SAK & dokumentasi belum
tindakan mandiri perawat
( relaksasi dan distraksi ) optimal.
2. Monitor, evaluasi dan supervisi
Karu/CCM dan PPJP belum
optimal.
3. Ruang rawat belum representatif
untuk pelaksanaan intervensi
keperawataan nyeri (Terutama
ruang kelas tiga)

6 Harus ada evaluasi yang 1. Kepatuhan perawat terhadap SPO,

dilakukan sesuai SAK & dokumentasi belum optimal.
perencanaan. 2. Monitor, evaluasi dan supervisi
Karu/CCM dan PPJP belum
optimal.
 8

e. Rencana Tindak Lanjut

Berdasarkan identifikasi masalah tersebut diatas, maka Tim Ad-Hoc
mengusulkan untuk melakukan tindak lanjut berupa menumbuhkan kesadaran
diri perawat dalam upaya meningkatkan kepatuhan perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan pada pasien fraktur sesuai standar asuhan keperawatan
serta meningkatkan kelengkapan dan keakuratan catatan asuhan keperawatan.
Rencana tindak lanjut ini secara detail dapat dilihat pada Tabel 5.
 9

Tabel 5. Rencana Tindak Lanjut (POA) Peningkatan Mutu Penatalaksanaan Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Pasien Fraktur Di
RSUP Dr. Kariadi Semarang.

Jangka
No Kegiatan Tujuan Indikator Keberhasilan Penanggung jawab Biaya
Waktu
1 Penyusunan SAK Sebagai panduan aplikasi Tersusun SAK nyeri Ka. Bidang 2 minggu Anggaran
Nyeri asuhan keperawatan nyeri di pelayanan Rumah Sakit
klinik. keperawatan
2 Penambahan form Sebagai media perawat untuk Ada form rencana Ka. Bidang 1 Bulan Anggaran
rencana menuliskan rencana keperawatan. pelayanan Rumah Sakit
keperawatan keperawatan yang ditetapkan. keperawatan
dalam assesmen
awal rawat inap
3 Sosialisasi tentang Semua perawat memahami Dokumentasi asuhan Ka. Bidang 1,5 bulan Anggaran
juknis dokumentasi dan mampu keperawatan terisi lengkap pelayanan Rumah Sakit
askep mendokumentasikan askep 100%. keperawatan
sesuai SAK Sosialisasi dan monev
rutin dilakukan seminggu
sekali.
4 Pengusulan Meningkatkan skill perawat Dilaksanakan pelatihan Ka. Komite 1 minggu Anggaran
pelatihan pain dalam penatalaksanaan nyeri. pain manajemen keperawatan Rumah Sakit
manajemen

5 Supervisi , evaluasi Semua perawat mampu dan Dilakukan supervisi Karu/CCM dan 1,5 bulan Anggaran
terhadap kepatuhan patuh dalam tindakan dan seminggu sekali Perawat Rumah Sakit
tindakan dan dokumentasi pain Penanggungjawab
dokumentasi pain manajemen. Pasien
manajemen
 10

6 Pengadaan TTV Mempersingkat waktu TTV set elektrik tercukupi Bidang penunjang 2 bulan Anggaran
set elektrik pelaksanaan pengukuran dan sarana Rumah Sakit
(Tensimeter indikator nyeri (TD)
Digital)

7 Pengusulan ruang Sebagai rujukan model Ada ruang role model Ka Komite 3 bulan Anggaran
role model asuhan keperawatan holistik keperawatan Keperawatan Rumah Sakit
keperawatan dan komprehenship

8 Pengusulan Sebagai wadah keperawatan Ada spesifikasi perawat Ka Komite 1,5 bulan Anggaran
spesifikasi perawat untuk rujukan manajemen dalam tim nyeri di klinik. Keperawatan Rumah Sakit
dalam tim nyeri nyeri dengan complementary
terapi
 11

6. PENUTUP
Demikian hasil audit klinik keperawatan nyeri pada pasien fraktur yang telah
dilaksanakan pada bulan Agustus 2014. Semoga hasil audit klinik keperawatan ini
bisa bermanfaat bagi pengembangan mutu profesi dan pelayanan keperawatan di
RSUP Dr. Kariadi Semarang. Saran dan kritik yang membangun sangat kami
harapkan demi kesempurnaan proses audit klinik keperawatan yang kami laksanakan.

Semarang,
Sub Komite Mutu Profesi Keperawatan
RSUP Dr. Kariadi Semarang

................................................