BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Era globalisasi dalam bidang kesehatan sudah mulai berkembang di
Indonesia. Banyak rumah sakit berstandar internasional yang berada di Indonesia.
Rumah sakit ini menjanjikan pelayanan yang paripurna dengan mengutamakan
mutu dan keselamatan pasien. Hal ini sesuai dengan amanah undang – undang
nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit yang menyebutkan bahwa Rumah Sakit
diselenggarakan berasaskan Pancasila dan berdasarkan kepada nilai kemanusiaan,
etika dan profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak dan anti diskriminasi,
pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial.
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah sakit menganut pada paradigma
baru yaitu pelayanan kesehatan berpusat pada pasien (Patient Centered Care).
Metode asuhan ini mengedepankan asuhan yang komprehensif dan kolaborasi
antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA) untuk memberikan pelayanan kesehatan
yang berfokus pada keselamatan pasien (Patient safety) dan kepuasan pelanggan
(Patient satisfaction). Salah satu professional pemberi asuhan tersebut adalah
profesi keperawatan.
Undang – undang No. 38 Tahun 2014 menyatakan bahwa Pelayanan
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat
keperawatan ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat,
baik sehat maupun sakit. Penyelenggaraan pelayanan keperawatan di Rumah
Sakit ditentukan oleh tiga komponen utama yaitu: jenis pelayanan keperawatan
yang diberikan, sumber daya manusia tenaga keperawatan sebagai pemberian
pelayanan dan manajemen. Sumber daya manusia tenaga keperawatan harus
terjamin dari sisi mutu profesi sehingga bisa mendukung terwujudnya pelayanan
asuhan keperawatan yang profesional, holistik dan komprehenship. Mutu profesi
tenaga keperawatan harus di kelola dengan baik dalam konsep Total Quality
Management (TQM).
Total Quality Management (TQM) meliputi Quality Planing, Quality Control
, dan Quality Improvement. Metode TQM ini sesuai dengan amanah PMK No. 49
Tahun 2013 yang menyatakan bahwa mutu profesi kepererawatan harus

1 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 dipelihara dan ditingkatkan oleh Komite Keperawatan, sehingga Good clinical
Governance dalam pelayanan keperawatan di rumah sakit dapat terwujud.
Pemeliharaan dan peningkatan mutu profesi keperawatan dilaksanakan dengan
menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik,
merekomendasikan perencanaan pengembangan professional berkelanjutan,
melakukan audit keperawatan dan kebidanan dan memfasilitasi proses
pendampingan.
PMK No. 49 Tahun 2013 menyampaikan bahwa Audit Keperawatan adalah
upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan keperawatan yang
diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi perawat dan bidan. Gillies menyatakan bahwa audit
keperawatan merupakan suatu proses analisa data yang menilai tentang struktur ,
proses dan hasil asuhan keperawatan. Implementasi audit keperawatan yang
profesional diharapkan mampu memotret kualitas dan mutu asuhan keperawatan.
Audit keperawatan yang berkualitas digunakan sebagai evidence based komite
keperawatan untuk menyusun rekomendasi perbaikan dari segi mutu profesi
tenaga keperawatan untuk menunjang terwujudnya pelayanan asuhan
keperawatan yang unggul. Audit keperawatan harus dilaksanakan dengan
integritas yang tinggi oleh tim independen keperawatan dengan regulasi yang
jelas, maka perlu disusun panduan audit keperawatan..

B. Tujuan Panduan Audit Keperawatan

1. Tujuaan Umum
Memberikan acuan pelaksanaan audit keperawatan dalam rangka memelihara
dan meningkatkan mutu profesi dan mutu pelayanan keperawatan serta
menjamin keselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus
a) Memberikan panduan komite keperawatan dalam melaksanakan audit
keperawatan.
b) Memberikan panduan tim audit keperawatan dalam melaksanakan audit
keperawatan.
c) Menjamin penyelenggaraan audit keperawatan yang berkualitas dan
profesional dalam mengevaluasi mutu profesi dan layanan asuhan
keperawatan.

2 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

C. Landasan Hukum
1. Undang – undang No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan.
2. Undang – undang No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit.
3. Undang – undang No. 38 tahun 2014 tentang keperawatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 49 tahun 2013, tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit.
5. Surat Keputusan Direktur Utama Nomor: HK.00.01/I.IV/1239/2014 tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal (Hospital Bylaws) di RSUP Dr Kariadi
Semarang.
6. Surat Keputusan Direktur Utama Nomor: 08.02/I.II/1304/2014 tentang
Struktur Organisasi Komite Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang.
7. Surat Keputusan Direktur Utama Nomor: KP.08.02/I.IV/174/2014 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Komite Keperawatan RSUP Dr Kariadi Semarang.

3 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 BAB II
AUDIT KEPERAWATAN

A. Pengertian
1. Audit Keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan
rekam medis dan atau data pendukung lainnya oleh tenaga keperawatan.
2. Auditor adalah tenaga keperawatan atau tim yang melaksanakan audit
keperawatan.
3. Auditee adalah individu tenaga keperawatan, unit kerja, atau kelompok
profesi keperawatan yang akan di audit. Auditee harus bekerjasama dan
membantu terlaksananya proses audit keperawatan dengan memberikan akses
dan fasilitas yang diperlukan untuk menyelesaikan audit, mengkaji
rekomendasi dan kesimpulan audit, dan menerapkan setiap tindakan korektif
yang diperlukan.

4. Komite Keperawatan adalah wadah non-struktural rumah sakit yang

mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan
profesionalisme tenaga keperawatan melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi.
5. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
6. Kewenangan Klinis tenaga keperawatan adalah uraian intervensi keperawatan
yang dilakukan oleh tenaga keperawatan berdasarkan area praktiknya.
7. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang tenaga
keperawatan untuk melakukan sekelompok pelayanan
keperawatan/kebidanan tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu
periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan hasil kredensial
8. Penugasan Klinis adalah penugasan Direktur Rumah Sakit kepada tenaga
keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan di
Rumah Sakit tersebut berdasarkan daftar Kewenangan Klinis.
9. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk
menentukan kelayakan pemberian Kewenangan Klinis.

4 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 10. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga keperawatan yang
telah memiliki Kewenangan Klinis untuk menentukan kelayakan pemberian
Kewenangan Klinis tersebut.
11. Peraturan Internal Tenaga Keperawatan adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis untuk menjaga profesionalisme tenaga keperawatan di Rumah
Sakit.
12. Mitra Bestari adalah sekelompok tenaga keperawatan dengan reputasi dan
kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga
keperawatan.
13. Buku Putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi
oleh tenaga keperawatan yang digunakan untuk menentukan Kewenangan
Klinis
14. Tenaga Keperawatan adalah seluruh tenaga Perawat dan Bidan di RSUP
Dr. Kariadi Semarang

B. Klasifikasi
Audit keperawatan di RSUP Dr. Kariadi Semarang di klasifikasikan menjadi tiga
macam, yaitu:
1. Audit staf keperawatan, adalah audit keperawatan yang dilaksanakan secara
insidentil / sewaktu-waktu kepada staf keperawatan yang melakukan dugaan
insiden pelanggaran etik dan disiplin profesi pada saat memberikan asuhan
keperawatan kepada klien.
2. Audit klinik keperawatan, adalah audit keperawatan yang dilaksanakan
secara periodik dan terencana terhadap kualitas dan efektifitas proses asuhan
keperawatan secara global dalam satu institusi pelayanan kesehatan.
3. Audit keperawatan terintegrasi, adalah audit keperawatan yang dilaksanakan
bersama sama dengan seluruh Profesional Pemberi Asuahan (PPA) yang
terlibat dalam pelayanan kesehatan kepada klien.

5 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 BAB III
TATA LAKSANA AUDIT STAF KEPERAWATAN

A. Tujuan Audit Staf Keperawatan

1. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RSUP Dr.
Kariadi Semarang
2. Mengevaluasi profesionalitas proses asuhan keperawatan di RSUP Dr. Kariadi
Semarang
3. Mencapai pelayanan keperawatan yang berkualitas di RSUP Dr. Kariadi
Semarang
4. Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan keperawatan di RSUP Dr.
Kariadi Semarang
5. Menstimulasi pelaporan yang lebih baik terhadap mutu profesi dan pelayanan
keperawatan di RSUP Dr. Kariadi Semarang
6. Untuk melakukan rekomendasi perbaikan pelayanan keperawatan sesuai
kebutuhan pasien dan standar pelayanan keperawatan di RSUP Dr. Kariadi
Semarang

B. Pelaksana Audit Staf Keperawatan

Audit staf keperawatan dilaksanakan oleh sub komite mutu profesi
keperawatan dan sub komite etik dan disiplin profesi keperawatan setelah
mendapatkan disposisi dari ketua komite keperawatan RSUP Dr. Kariadi
Semarang.

C. Sasaran Audit Staf Keperawatan

Sasaran Audit Staf keperawatan adalah tenaga keperawatan yang mengalami
dugaan pelanggaran dalam melaksanakan tugas profesi baik pelanggaran etik
maupun disiplin profesi.

D. Target Audit Staf Keperawatan

1. Dilaksanakan audit untuk setiap staf keperawatan yang diduga melaksanakan
pelanggaran dalam praktik dengan mengedepankan prinsip No Blaming.
2. Ditemukannya problem solving terhadap setiap kasus keperawatan yang di
audit.
3. Meningkatnya kompetensi tenaga keperawatan sesuai area parktik.

6 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 4. Meningkatnya budaya kerja tenaga keperawatan sesuai dengan kompetensi
dan standar pelayanan.
5. Meningkatnya budaya asuhan keperawatan sesuai dengan nilai etik dan
disiplin profesi keperawatan.

E. Lingkup Audit Staf Keperawatan.

Tenaga keperawatan profesional harus memenuhi unsur kompetensi yang
meliputi komponen knowledge, attitude, skill dan clinical judgement. Kompetensi
perawat professional harus diimbangi dengan pemahaman dan implementasi
dimensi kompetensi. Dimensi kompetensi keperawatan antara lain task skill, task
management skill, contingency management skill dan environment management
skill. Kombinasi antara unsur dan dimensi kompetensi tersebut akan
menghasilkan asuhan keperawatan yang komprehensif dan holistic. Jika terjadi
kesenjangan pada salah satu unsur maupun dimensi kompetensi tersebut, akan
berpotensi terjadinya dugaan pelanggaran etik dan disiplin profesi keperawatan.
Setiap dugaan pelanggaran praktik keperawatan harus dilaksanakan
penatalaksanaan dengan pendekatan manajemen yang sistematis melalui audit
kasus keperawatan. Dengan demikian misi RSUP Dr. Kariadi Semarang untuk
menyelenggarakan pelayanan yang paripurna, bermutu kelas dunia,
mengutamakan keselamatan pasien dapat terwujud..

F. Metode Audit Staf Keperawatan

1. Studi kasus
2. Observasi langsung.
3. Interview.
4. Investigasi.
5. Validasi pihak ketiga.

G. Tahapan Audit Staf Keperawatan

Tahapan audit staf keperawatan sebagai berikut
1. Tahap Pengaduan:
a. Merupakan tahap penyampaian laporan/aduan dari Pelapor kepada
komite keperawatan yang diteruskan ke sub komite etik dan disiplin
secara tertulis.
b. Pengaduan bisa dilaksanakan secara langsung atau tidak langsung.

7 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 2. Tahap Pendalaman Kasus :
a. Merupakan tahap klarifikasi sebagai Kasus Etik /disiplin profesi oleh sub
komite etik dan disiplin
b. Pendalaman untuk mengklarifikasi keseluruhan materi berkas dan materi
advokasi dari terlapor.
c. Pada tahap pendalaman kasus terlebih dahulu di lakukan identifikasi
regulasi (SPO dan standar pelayanan) sebagai banch mark untuk
menentukan alur kejadian sudah sesuai atau terjadi penyimpangan.
d. Selanjutnya dilakukan pengumpulan data dengan tehnik: Studi kasus,
Observasi langsung, Interview, Investigasi, Validasi pihak ketiga, dll
3. Tahap Persidangan:
a. Merupakan tahap evaluasi atas hasil dari pendalaman dalam Sidang
majelis etik untuk merumuskan rekomendasi yang menjadi dasar
pengambilan keputusan
b. Pada tahap ini dilaksanakan analisa mendalam untuk menentukan sumber
/ akar masalah dengan analisa fish bone atau RCA (Root cauese analysis)
4. Tahap Keputusan:
a. Merupakan tahap akhir proses penanganan masalah etik atau disiplin
berupa Surat Keputusan yang akan disampaikan ke pelapor dan terlapor.
b. Pada tahap keputusan , akan ditentukan:
1) Jenis pelanggaran
Jenis pelanggaran, sebagai berikut:
a) Unsur kesengajaan ( professional misconducts) melakukan
tindakan dengan tidak benar
b) Kelalaian (Negligence)
Kelalaian adalah segala tindakan yang dilakukan dan dapat
melanggar standar sehingga mengakibatkan cidera atau kerugian
orang lain. Antara lain kelalaian untuk melakukan sesuatu yang
seharusnya dilakukan, melakukan sesuatu secara tidak hati-hati,
melakukan sesuatu yang harusnya dilakukan pada tingkatan
keilmuannya tetapi tidak dilakukan atau melakukan tindakan
dibawah standar yang telah ditentukan.
Bentuk-bentuk dari kelalaian (sampurno 2005):
 Malfeasance yaitu melakukan tindakan yang melanggar
hukum atau tidak tepat/ layak.

8 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 Misal: melakukan tindakan keperawatan tanpa
indikasi yang memadai/tepat
 Misfeasance yaitu melakukan pilihan tindakan keperawatan
yang tepat tetapi dilaksanakan dengan tidak tepat.
Misal: melakukan tindakan keperawatan dengan menyalahi
prosedur
 Nonfeasance adalah tidak melakukan tindakan keperawatan
yang merupakan kewajibannya.
Misal: Pasien seharusnya dipasang pengaman tempat tidur
tapi tidak dilakukan.
Suatu perbuatan atau sikap tenaga kesehatan dianggap lalai,
bila memenuhi empat (4) unsur, sbb:
 Duty atau kewajiban tenaga kesehatan untuk melakukan
tindakan atau untuk tidak melakukan tindakan tertentu
terhadap pasien tertentu pada situasi dan kondisi tertentu.
 Dereliction of the duty atau penyimpangan kewajiban
 Damage atau kerugian, yaitu segala sesuatu yang dirasakan
oleh pasien sebagai kerugian akibat dari layanan kesehatan
yang diberikan oleh pemberi pelayanan.
 Direct cause relationship atau hubungan sebab akibat yang
nyata, dalam hal ini harus terdapat hubungan sebab akibat
antara penyimpangan kewajiban dengan kerugian yang
setidaknya menurunkan “Proximate cause”
2) Kategori pelanggaran
Kategori pelanggaran diklasifikasikan berdasarkan dampak yang
terjadi pada klien, sebagai berikut:

9 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 Tabel 3.1. Kategori Pelanggaran Etik dan Disiplin Profesi keperawatan

NO KATEGORI DAMPAK DESKRIPSI

1 Ringan Insignificant • Tidak ada cedera
Minor • Cedera ringan
• Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama,
2 Sedang Moderate • Cedera sedang
• Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual secara
reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
• Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
3 Berat Major • Cedera luas / berat
• Kehilangan fungsi utama permanent
(motorik, sensorik, psikologis,
intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
Cathastropic • Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya

3) Kompensasi pelanggaran.
Rekomendasi ditetapkan berdasarkan kategori pelanggaran. Keputusan
kompensasi pelanggaran meliputi satu atau lebih dari setiap kategori
pelanggaran sebagai berikut:
Tabel 3.2. Kompensasi Pelanggaran Etik dan Disiplin Profesi keperawatan

NO KATEGORI KOMPENSASI
1 Ringan 1. Peringatan tertulis atasan langsung
2. Kewajiban mengikuti pendidikan berkelanjutan.
3. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
4. Proctoring
5. Pencabutan clinical privilege sementara (3 bulan)
2 Sedang 1. Peringatan tertulis dari Komite keperawatan
2. Kewajiban mengikuti pendidikan berkelanjutan.
3. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
4. Proctoring
5. Pencabutan clinical privilege sementara (6 bulan)
3 Berat 1. Peringatan tertulis dari direksi
2. Kewajiban mengikuti pendidikan berkelanjutan.
3. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
4. Proctoring
5. Pencabutan clinical privilege sementara (12 bulan) atau menetap
6. Pencabutan SIK/ SIPP/ SIPB
7. Pencabutan keanggotaan.

10 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 5. Tahap Banding
a. Merupakan tahap pengajuan Surat Naik Banding atas Keputusan direktur
utama oleh Pelapor atau Terlapor
b. Surat ditujukan kepada direktur utama dengan tembusan komite
keperawatan
Pada tahap ini juga dilakukan evaluasi ulang terhadap prosesperbaikan
yang telah dilakukan.
Uraian kegiatan audit staf keperawatan meliputi:
1. Ketua komite keperawatan menerima disposisi atau penugasan dari direksi
untuk melaksanakan audit terhadap insiden/kasus keperawatan.
2. Ketua Komite Keperawatan melaksanakan koordinasi dengan sub komite
mutu profesi, sub komite kredensial, sub komite etik dan disiplin, dan
seminatan keperawatan.
3. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun kriteria dan standar audit
insiden/kasus keperawatan.
4. Sub komite mutu profesi keperawatan mengumpulkan dan melaksanakan
verifikasi data yang dibutuhkan.
5. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun jadual audit insiden/kasus
keperawatan.
6. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan koordinasi tentang jadual
audit staf keperawatan kepada Auditee dan pihak terkait.
7. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan audit yang dihadiri oleh
Auditee yang terkait.
8. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan analisa data dan
merumuskan masalah.
9. Sub komite mutu profesi keperawatan menentukan Problem solving dan
Rencana Tindak Lanjut.
10. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun laporan kegiatan Audit staf
keperawatan kepada Ketua Komite Keperawatan.
11. Ketua Komite Keperawatan menyusun dan menyampaikan rekomendasi
kepada Direktur Utama berdasarkan hasil Audit Staf Keperawatan.

11 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

H. Sistematika Pelaporan Audit Staf Keperawatan
Sistematika laporan hasil audit staf keperawatan di RSUP Dr. Kariadi Semarang
sebagai berikut:
1. Judul audit
2. Sumber komplain
3. Panitia ad hoc audit staf keperawatan
4. Metode audit
5. Jadwal audit
6. Kronologis kasus
7. Analisa masalah
8. Rumusan masalah
9. Jenis pelanggaran
10. Kategori pelanggaran
11. Problem solving dan RTL
12. Kesimpulan Lampiran

I. Alur Pelaporan Audit Staf Keperawatan

Alur pelaporan dari Audit Staf keperawatan antara lain:
1. Sub komite mutu profesi keperawatan.
a) Menyusun laporan kegiatan Audit Staf Keperawatan.
b) Menyertakan bukti kegiatan Audit Staf Keperawatan.
2. Ketua Komite keperawatan
a) Melakukan analisa laporan kegiatan Audit Staf Keperawatan
b) Membuat laporan kegiatan Audit Staf Keperawatan
c) Merekomendasikan hasil Audit Staf Keperawatan kepada direksi.

12 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 BAB IV
TATA LAKSANA AUDIT KLINIK KEPERAWATAN

A. Tujuan Audit Klinik Keperawatan

Tujuan audit klinik keperawatan RSUP dr. Kariadi Semarang antara lain:
1. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RSUP Dr.
Kariadi Semarang
2. Mengevaluasi profesionalitas proses asuhan keperawatan di RSUP Dr. Kariadi
Semarang
3. Mencapai pelayanan keperawatan yang berkualitas di RSUP Dr. Kariadi
Semarang
4. Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan keperawatan di RSUP Dr.
Kariadi Semarang
5. Menstimulasi pelaporan yang lebih baik terhadap mutu profesi dan pelayanan
keperawatan di RSUP Dr. Kariadi Semarang
6. Untuk melakukan rekomendasi perbaikan pelayanan keperawatan sesuai
kebutuhan pasien dan standar pelayanan keperawatan di RSUP Dr. Kariadi
Semarang

B. Pelaksana Audit Klinik Keperawatan

Audit klinik keperawatan dilaksanakan oleh sub komite mutu profesi
keperawatan setelah mendapatkan disposisi dari ketua komite keperawatan RSUP
Dr. Kariadi Semarang. Selanjutnya sub komite mutu profesi keperawatan
membentuk tim audit klinik keperawatan yang terdiri dari:
1. Komite keperawatan, dalam hal ini sub komite mutu profesi keperawatan
yang bertugas menentukan dan memfasilitasi jalannya proses audit klinik
keperawatan dengan baik.
2. Seminatan keperawatan yang terlibat langsung dalam proses pelayanan
keperawatan sesuai topik audit klinik keperawatan.
3. Staff rekam medik yang bertugas mencari dan mengolah data. Dalam hal ini
staf rekam medik yang terpilih harus sudah terlatih dan tidak berganti – ganti
serta memiliki tupoksi sebagai asisten audit klinik.

13 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

C. Sasaran Audit Klinik Keperawatan
Sasaran audit klinik keperawatan adalah proses asuhan keperawatan dalam
pemberian pelayanan keperawatan pada pasien di klinik. Sasaran audit klinik
keperawatan ini dimaksudkan untuk melihat kesesuaian proses pelayanan
keperawatan dengan standar yang telah disetujui untuk mendapatkan pelayanan
keperawatan yang optimal. Proses keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa
keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi.

D. Target Audit Klinik Keperawatan

1. Dilaksanakan audit klinik keperawatan setiap enam bulan terhadap proses
pelayanan asuhan keperawatan di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
2. Dilaksanakan proses perbaikan terhadap proses pelayanan asuhan
keperawatan di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
3. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RSUP Dr.
Kariadi Semarang
4. Meningkatnya budaya kerja tenaga keperawatan sesuai dengan kompetensi
dan standar pelayanan

E. Lingkup Audit Klinik Keperawatan

Mutu profesi dan kualitas pelayanan keperawatan dipengaruhi oleh input,
proses dan lingkungan (environment). Proses asuhan keperawatan harus di
pertahankan dan dipelihara sesuai dengan standar yang berlaku di rumah sakit.
Aplikasi proses keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang harus dilaksanakan
dengan nilai rumah sakit yang meliputi kepercayaan, integritas, peduli,
profesional, efisien dan kebersamaan. Untuk menjamin profesionalitas proses
asuhan keperawatan perlu dilaksanakan monitoring dan evaluasi melalui On
Going Professional Practice Evaluation (OPPE) atau Focus Professional
Practice Evaluation (FPPE). On Going Professional Practice Evaluation (OPPE)
di rumah sakit salah satunya diimplementasikan melalui sebuah audit klinik
keperawatan. Dengan demikian mutu profesi dan kualitas pelayanan keperawatan
bisa optimal dan misi RSUP Dr. Kariadi Semarang untuk menyelenggarakan
pelayanan yang paripurna, bermutu kelas dunia, mengutamakan keselamatan
pasien dapat terwujud.

14 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

F. Metode Audit Klinik Keperawatan
Audit klinik keperawatan yang dilaksanakan di RSUP Dr. Kariadi Semarang
merupakan audit proses dengan cara review dokumen. Metode pengumpulan data
yang digunakan antara lain:
1. Retrospektif
Audit dilakukan setelah penyelenggaraan layanan asuhan keperawatan
selesai dilaksanakan.. Data yang digunakan adalah data lampau. Data yang
diperlukan telah dikumpulkan secara rutin. Keuntungan metode prospektif
adalah bisa dilakukan lebih mudah dan bisa dilihat di status. Kerugian metode
prospektif adalah kesulitan /tidak bisa diperbaiki secara langsung. Audit
dengan metode restrospektif bisa dilaksanakan menggunakan: Data sudah ada
di komputer, rekam medis, wawancara, kuesioner atau penyelenggaraan
pertemuan.
2. Konkuren
Audit dilaksanakan dengan menilai proses pelayanan asuhan
keperawatan yang sedang berlangsung/ diselenggarakan. Teknik ini
dilaksanakan dengan pengamatan langsung atau kadang-kadang perlu
dilengkapi dengan peninjauan pada Rekam Medis, wawancara pada pasien/
keluarga/ petugas kesehatan, dan mengadakan pertemuan dengan pada
pasien/ keluarga/ petugas kesehatan . Keuntungan metode konkuren adalah
pelaksanaan lebih cepat, perbaikan bisa langsung dilaksanakan, mengurangi
bias retrospektif. Kerugian metode konkuren adalah subjek tidak mau/ malu
menyampaikan data yang akurat, terjadinya perilaku pura-pura/ kepalsuan,
pencatatan kurang akurat, bias karena ketidaktahuan pengamat, memerlukan
keputusan berapa kali pengamatan harus dilakukan.
3. Prospektif
Audit dilaksanakan pada saat layanan asuhan keperawatan belum
dilaksanakan. Data yang digunakan adalah data baru pada saat pasien masuk.
Data ini digunakan untuk menilai proses asuhan keperawatan yang akan
datang. Metode prospektif lebih tepat ditujukan terhadap struktur atau
masukan sebagai parameter layanan keperawatan harus memiliki sumber
daya tertentu supaya menghasilkan asuhan keperawatan yang berkualitas,
misalnya: standart pendidikan staf keperawatan, standart pelayanan
keperawatan, lisensi, akreditasi dan sertifikasi. Keuntungan metode prospektif
adalah bisa dilakukan menggunakan estimasi yang pernah dilakukan.

15 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 Kerugian metode prospektif adalah belum bisa diprediksi apa yang perlu
diperbaiki.

G. Tahapan Audit Klinik Keperawatan

Langkah-langkah dalam audit klinik keperawatan antara lain:
1. Persiapan
Audit klinik keperawatan dilaksanakan sesuai dengan standar regulasi
terkait asuhan keperawatan di masing-masing institusi pelayanan kesehatan,
sehingga mampu memotret kondisi riil asuhan keperawatan yang
dilaksanakan. Tahap awal yang harus dilaksanakan adalah menyusun semua
regulasi terkait asuhan keperawatan sebagai landasan pelaksanaan audit
keperawatan. Regulasi tersebut antara lain standar pelayanan, Clinical
Pathway (CP), standar atau panduan asuhan keperawatan (PAK), standar
operasional prosedur (SOP). Penyusunan regulasi tersebut bisa dilaksanakan
melalui work shop dengan melibatkan Komite Keperawatan, Bidang
Pelayanan Keperawatan dan Kelompok Staf Keperawatan.
Setelah tersusun regulasi, dilanjutkan langkah persiapan audit klinik
keperawatan berikutnya, antara lain:
a) Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan koordinasi dengan
ketua komite keperawatan untuk menentukan area praktik keperawatan
yang akan dilaksanakan audit klinik keperawatan.
b) Ketua komite keperawatan membentuk tim audit klinik keperawatan yang
terdiri dari komite keperawatan, seminatan keperawatan dan tenaga rekam
medis.
c) Ketua komite keperawatan mengusulkan tim audit klinik keperawatan
kepada Direktur.
d) Direktur Utama mengeluarkan surat keputusan (SK) tim audit klinik
keperawatan.
2. Pelaksanaan
Pelaksanaan audit klinik keperawatan selanjutnya dilaksanakan oleh tim audit
klinik keperawatan sebagai berikut:
a) Tim audit klinik keperawatan melaksanakan rapat koordinasi untuk
memilih dan menentukan topik audit klinik keperawatan.Tim audit klinik
keperawatan memilih dan menentukan populasi dan sampel audit.
b) Tim audit klinik keperawatan menyusun kriteria, dan standar audit.

16 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 c) Tim audit klinik keperawatan menyusun instrumen audit.
d) Tim audit klinik keperawatan menyusun proposal audit klinik
keperawatan.
e) Tim audit klinik keperawatan mengusulkan proposal audit klinik
keperawatan kepada direksi melalui ketua komite keperawatan.
f) Ketua komite keperawatan menerima rekomendasi pelaksanaan audit
klinik keperawatan dari direksi.
g) Ketua komite keperawatan memberikan disposisi pelaksanaan audit klinik
keperawatan kepada tim audit klinik keperawatan.
h) Tim audit klinik keperawatan melaksanakan koordinasi perijinan kepada
pihak terkait.
i) Mengumpulkan data audit klinik keperawatan.
j) Melaksanakan analisa data audit klinik keperawatan.
k) Menetapkan perubahan / Plan of Action (POA).
l) Melaksanakan re-audit klinik keperawatan.
m) Melaksanakan analisa hasil re-audit klinik keperawatan.
n) Menyusun kesimpulan dari hasil re-audit klinik keperawatan.
o) Mendokumentasikan hasil kegiatan audit klinik keperawatan.
p) Menyusun laporan audit klinik keperawatan.
q) Melaporkan hasil audit klinik keperawatan kepada direksi dalam bentuk
rekomendasi melalui ketua komite keperawatan.
Tahapan (proses) audit klinik keperawatan dilaksanakan sesuai dengan bagan
berikut:
1.MENENTUKAN
TOPIK

2.MENENTUKAN
6. RE-AUDIT KRITERIA DAN
STANDAR

5.MENETAPKAN 3.PENGUMPULAN
PERUBAHAN DATA

4.ANALISA DATA

Bagan. 4.1 Proses audit klinik keperawatan

17 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 1. Memilih dan menentukan topik audit.
Hal yang harus diperhatikan pada saat memilih dan menentukan topik adalah:
a) Fokus audit klinik keperawatan.
Fokus audit klinik keperawatan meliputi :
1) Audit struktur
Audit difokuskan pada hal-hal yang menjadi masukan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan untuk menentukan apa yang
dibutuhkan agar standar dapat terpenuhi, diantaranya yaitu :
 Fasilitas fisik, yang meliputi kelengkapan , kebersihan dan
kenyamanan ruang rawat, nyaman dan aman.
 Peralatan keperawatan yang lengkap, bersih, rapih dan ditata
dengan baik dan ketersediaan logistik
 Staf keperawatan sebagai sumber daya manusia (dari segi kualitas
maupun kuantitas)
 Keuangan, yang meliputi bagaimana mendapatkan sumber dan
alokasi dana.
2) Audit proses
Audit difokuskan pada bagaimana proses pelayanan asuhan
keperawatan dilaksanakan. Audit proses di tujukan untuk melakukan
penilaian terhadap perawat dalam merawat pasien. Pendekatan ini
merupakan proses yang mentransformasi struktur (input) ke dalam
hasil (outcome). Proses asuhan keperawatan adalah kegiatan yang
dilaksanakan secara profesional oleh tenaga keperawatan dan
interaksinya dengan pasien. Kegiatan ini mencakup pengkajian,
diagnosa, rencana perawatan, implementasi (prosedur kegiatan) dan
evaluasi terhadap asuhan keperawatan. Dengan kata lain penilaian
dilakukan terhadap perawat dalam merawat pasien.
3) Audit hasil
Audit difokuskan pada hasil dari intervensi keperawatan yang
dilaksanakan, apakah memberi perubahan terhadap status kesehatan
pasien. Audit hasil (outcome) berkaitan dengan hasil dari aktivitas
yang diberikan oleh petugas kesehatan yang dinilai dari efektifitas dari
aktivitas pelayanan keperawatan yang ditentukan dengan tingkat
kesembuhan , kemandirian peningkatan derajat kesehatan pasien dan
kepuasan pelanggan.

18 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 Audit klinik keperawatan di RSUP Dr. Kariadi Semarang berfokus
pada PROSES dan atau HASIL. Audit proses dilaksanakan untuk
melihat kesesuaian proses pelayanan asuhan keperawatan dengan
standar yang telah disetujui dan ditetapkan. Audit hasil dilaksanakan
untuk mengetahui efektifitas dan keberhasilan dari intervensi
keperawatan yang dilaksanakan.
b) Menentukan topik audit klinik keperawatan.
Topik audit klinik keperawatan dipilih berdasarkan:
1) Pilih topik yang dapat diperbaiki. Hindari pemilihan topik pada area
yang tidak mungkin/kecil kemungkinannya untuk dilakukan
peningkatan.
2) Topik dipilih berdasarkan pelayanan/ kegiatan/ diagnosa yang high
risk, high cost, high volume dan problem prone (cenderung
menimbulkan masalah).
3) Topik yang dipilih harus mendapat dukungan atau konsensus dari
seluruh seminatan keperawatan.
4) Topik yang dipilih harus memiliki clinical guidelines yang ada di
RSUP Dr. Kariadi Semarang.
c) Menentukan latar belakang, tujuan dan sasaran audit.
1) Latar belakang.
Latar belakang merupakan rasionalitas atau justifikasi topik audit
yang dipilih. Dalam latar belakang perlu dijelaskan pengertian singkat
dari penyakit/tindakan dan diagnosa keperawatan yang dijadikan topik
audit. Selain itu juga perlu dicantumkan data epidemiologi baik
internasional, nasional maupun di RSUP Dr. Kariadi Semarang,
ketersediaan guidelines dan beberapa isi pentingnya serta
permasalahan yang ada.
2) Tujuan audit.
Tujuan audit klinik keperawatan harus dapat menggambarkan
struktur umum dari audit yang dilakukan . Tujuan dibuat untuk
memastikan atau memperbaiki mutu pelayanan kesehatan. Tujuan
tidak hanya menghitung jumlah atau memeriksa /mengetahui suatu
masalah.

19 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 3) Sasaran.
Sasaran audit adalah menjelaskan langkah – langkah yang harus
dilakukan untuk mencapai tujuan umum audit menggunakan aspek
dimensi mutu sebagai fokus audit yang dilakukan.
Sasaran audit keperawatan ditulis menggunakan kata-kata “untuk
meyakinkan bahwa......). Aspek dimensi mutu yang digunakan dalam
sasaran audit klinik keperawatan adalah:
 Appropriateness
Apakah penatalaksanaan yang dilakukan sudah sesuai.
 Timeliness
Apakah penatalaksanaan yang dilakukan sudah tepat waktu.
 Effectiveness
Apakah penatalaksanaan yang diberikan memberikan sesuai hasil
yang di harapkan.
Dimensi mutu yang tidak terlalu menjadi fokus dalam audit
klinik keperawatan adalah:
 Acceptability
Apakah pasien pasien puas dengan pelayanan yang diberikan.
Acceptability tidak menjadi fokus karena lebih melibatkan pasien
dan dilakukan oleh tim penelitian.
 Accessibility
Apakah pasien mudah mendapatkan pelayanan. Accessibility tidak
jadi fokus karena sudah dibahas saat pemilihan topik.
 Efficiency
Apakah terapi / tindakan yang diberikan menggunakan biaya,
tenaga, dan sumber daya yang minimal. Efficiency tidak jadi
fokus karena baru dapat dicapai saat peningkatan pelayanan telah
dilakukan.
 Equity
Apakah perawatan yang tersedia bisa dirasakan merata. Equity
tidak jadi fokus karena sudah dibahas saat pemilihan topik.

20 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 2. Menentukan kriteria dan standar audit.
Kriteria yanag digunakan dalam audit klinik keperawatan adalah kriteria
proses. Kriteria input tidak lazim digunakan karena terkait dengan
keterbatasan anggaran dan merupakan masalah manajemen, sehingga siklus
audit tidak bisa lengkap. Sementara kriteria out put sulit diukur karena terkait
dengan faktor lain (Misal: penyakit penyerta, LOS, komplikasi, dll), tetapi
masih bisa dilaksanakan untuk mengkaji dan melakukan evaluasi efektivitas
dan keberhasilan dari sebuah tindakan mandiri keperawatan.
Hal yang diperhatikan dalam menyusun kriteria audit klinik keperawatan
antara lain:
a) Jumlah kriteria tidak terlalu banyak (6-10 kriteria).
b) Penulisan bisa menggunakan bantuan: “ Harus dilakukan...”, “harus
ada.....”, atau “harus tidak ada.....”.
c) Menggunakan kaidah SMART
 Specific: jelas dan khusus, tidak ambigu, dan bebas dari kepentingan
tertentu.
 Measurable: dapat diukur.
 Agreed: disetujui oleh semua pihak.
 Relevant: sesuai.
 Theoritically sound: Berdasarkan bukti klinis yang terbaik dan
terbaru, berdasarkan regulasi yang ada di RSUP Dr. Kariadi
Semarang.
d) Kriteria harus spesifik, tidak terlalu luas.
Contoh:
Kasus : Diare
Kriteria : melakukan terapi cairan sesuai standart (terlalu luas)
Seharusnya : diberikan cairan RL (Spesifik).
e) Kriteria audit klinik keperawatan bukan kriteria diagnosis.
Contoh:
Kasus : Thypoid
Kriteria diagnosis : Demam, hasil lab
Kriteria audit :Dilakukan pemeriksaan suhu tubuh..
Setelah menentukan kriteria audit, langkah selanjutnya adalah menyusun
standar, perkecualian, petunjuk pengambilan data, variasi , memilih populasi
dan sampel antara lain sebagai berikut:

21 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 a) Standar.
Digunakan untuk menentukan apakah catatan medik memenuhi
kriteria pedoman audit klinik atau tidak. Standar merupakan batasan
harus ada (100%) atau tidak ada (0%) pada masing –masing unsur.
b) Perkecualian.
Perkecualian adalah keadaan yang mungkin merupakan alasan bagi
sebuah catatan medik untuk tidak memenuhi standar. Perkecualian
(Justifikasi) harus berhubungan dengan kondisi klinis pasien.
Perkecualian (Justifikasi) tidak boleh berhubungan dengan hal diluar
klinis pasien, misalnya manajemen, sarana,dll.
c) Petunjuk pengumpulan data.
Menunjukkan bagian-bagian mana dari catatan medik yang dapat
dipercaya sebagai sumber data. Petunjuk yang terdapat dalam rekam
medik harus ditulis secara obyektif dan semua istilah harus disebutkan
secara lengkap.
d) Variabel.
Variabel adalah hal-hal tertentu, baik dari aspek rumah sakit,
dokter, perawat, pasien, yang mungkin mempengaruhi mutu pelayanan.
Variabel juga menunjukkan kemungkinan ada pola dalam mutu pelayanan
yang diberikan pada pasien.
Tabel 4.1. Contoh kriteria dan standart audit.

No Kriteria Standar Perkecualian Petunjuk Pengumpulan Data

1 Harus ada pengkajian - Assesmen awal pasien rawat
100% Tidak ada
Nyeri meliputi PQRST inap (RMI.0013.Rev.1.
pengecualian
dan score nyeri Hal.1,2,4)
2 Harus sesuai antara - Assesmen awal pasien rawat
100% Tidak ada
rencana tindakan dan inap (RMI.0013.Rev.1.
pengecualian
score nyeri Hal.1,2,4)
- Lembar Interdisiplin (RMI.
00263 (RM 44).Hal 1-2)
3 Dalam rencana tindakan - Assesmen awal pasien rawat
100% Tidak ada
ada tujuan yang inap (RMI.0013.Rev.1.
pengecualian
menganut kaidah Hal.1,2,4)
SMART - Lembar Interdisiplin (RMI.
00263 (RM 44).Hal 1-2)
4 Harus sesuai antara - Assesmen awal pasien rawat
100% Tidak ada
tindakan keperawatan inap (RMI.0013.Rev.1.
pengecualian
dengan rencana tindakan Hal.1,2,4)
keperawatan - Lembar catatan terintegrasi
(RMI.00037. Rev.1)
- Lembar Interdisiplin (RMI.
00263 (RM 44).Hal 1-2)
5 Harus ada pengkajian - Lembar catatan terintegrasi
100% Tidak ada
ulang setiap pergantian (RMI.00037. Rev.1)
pengecualian
shif meliputi KU, TTV - Lembar asesmen lanjutan dan

22 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 dan gejala penyerta yang monitoring ((RMI.00160
memperberat nyeri (RM 5) Rev.1)

6 Pada skala nyeri 1-3 : - Assesmen awal pasien rawat

100% Score nyeri
harus ada rencana inap (RMI.0013.Rev.1.
VAS > 6
tindakan dan tindakan Hal.1,2,4)
mandiri perawat - Lembar catatan terintegrasi
(relaksasi dan distraksi) (RMI.00037. Rev.1)
- Lembar Interdisiplin (RMI.
00263 (RM 44).Hal 1-2)

e) Populasi dan sampel.

Populasi adalah sejumlah kasus yang memenuhi seperangkat
kriteria yang ditentukan oleh peneliti atau auditor (Dr. Siswojo).
Sedangkan menurut Noto Atmojo populasi adalah keseluruhan subjek
penelitian yang akan diteliti. Populasi harus didefinisikan dengan jelas:
 Apa, siapa, dimana dan kapan akan ambil
 Uraikan yang diambil
 Kurun waktu secara jelas atau besar populasi yang akan diambili
Contoh : audit nyeri pada pasien fraktur femur di RS................. tahun
2015. Sehingga populasinya adalah seluruh pasien nyeri yang terjadi
karena fraktur femur di RS................. pada tahun 2015.
Populasi dapat dibedakan menjadi dua kategori, yaitu populasi
target, yaitu seluruh populasi dan populasi survey, yaitu sub unit dari
populasi target. Sub unit dari populasi untuk selanjutnya menjadi sampel
penelitian atau audit. Dengan kata lain, sampel adalah elemen-elemen
populasi yang dipilih berdasarkan kemampuan mewakilinya. Menurut
kriterianya, sampel dibedakan menjadi 2 yaitu:
 Kriteria inklusi ( kriteria yang layak diteliti /diaudit)
 Kriteria eksklusi (kriteria yang tidak layak diteliti/diaudit)
Sampel ditentukan berdasarkan jenis audit yang akan dilakukan. Jenis
audit tersebut meliputi:
1. Audit ilmiah(research).
Untuk keperluan publikasi ilmiah dengan skala nasional
/internasional. Audit ini membutuhkan sampel yang valid untuk
memperkuat hasil penelitian. Untuk keperluan audit ilmiah atau audit
untuk publikasi ilmiah, diperlukan penentuan jumlah sampel yang
valid, karena sebuah penelitian baru dapat dikatakan kuat apabila

23 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 hasilnya dapat diterapkan secara umum untuk populasi yang besar,
baik nasional atau bahkan internasional.
2. Audit pragmatis/ internal.
Sampel yang digunakan meliputi jumlah pasien yang diperlukan agar
para klinisi senior bersedia melakukan perubahan berdasarkan hasil
audit. Jumlah sampel tidak terlalu banyak, berkisar 20 – 50 pasien
sudah cukup untuk melihat kesesuaian di lapangan dengan kriteria
audit. Jumlah sampel yang terlalu besar akan menyita waktu dan
sumber daya. Namun apabila audit yang dilakukan adalah audit
hasil/outcome tetap diperlukan perhitungan sampel agar mewakili
populasi audit klinis.
Audit klinik keperawatan di RSUP dr. Kariadi merupakan audit
pragmatis /internal. Pengambilan sampel dilaksanakan dengan metode
simple random sampling. Sampel ditetapkan berdasarkan pada empat
variabel:
1) Jumlah populasi.
2) Tingkat ketepatan (Degree of Accuracy).
Tingkat ketidaktepatan yang digunakan adalah 5%.
3) Tingkat kepercayaan (Degree of Confidence).
Tingkat kepercayaan yang digunakan adalah 95%.
4) Frekuensi kesesuaian dengan kriteria audit.
Jumlah sampel dapat bervariasi, tergantung kepada:
 Angka kejadian yang diharapkan
 Tingkat kepercayaan yang digunakan : tidak selalu harus 95%.
Misalnya dapat sebesar 90%, 97%, 99%, dan lain-lain.
 Tingkat akurasi yang digunakan; tidak selalu harus 5%. Misalnya
dapat 10%, 1% dan lain-lain.
Contoh : Audit asuhan keperawatan pasien post operasi Coronary
Artery By Pass Graft (CABG) tahun 2015
o Jumlah pasien : 100 orang (jumlah polulasi)
o Kriteria audit: asuhan keperawatan yang diberikan sesuai dengan
clinical path way. Diperkirakan hasil kepatuhan untuk kriteria ini
tercapai 70% (kesesuaian dengan kriteria audit)
o Tingkat ketidaktepatan yang dapat diterima : 5% (degree of
accuracy)

24 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 o Tingkat kepercayaan : 95% (degree of confidence)
Menghitung sampel dapat dilakukan dengan mudah melalui
fasilitas software yang disediakan di internet.
Penetapan sampel audit klinik keperawatan di RSUP Dr. Kariadi
Semarang menggunakan prinsip angka kejadian ( angka kepatuhan
terhadap suatu kriteria) yang diharapkan sebesar 50% ( 50% standar akan
terpenuhi). Dengan tingkat kepercayaan 95% dan tingkat keakuratan 5%.
Untuk mempermudah implementasi penentuan sampel, prinsip tersebut
diterjemahkan dalam table berikut:
Tabel 4.2. Panduan ukuran sampel Audit Klinik Keperawatan.
No Ukuran Ukuran sampel
Populasi (Confidence 95%, Accuracy
5%)
1 50 44
2 100 79
3 150 108
4 200 132
5 500 217
6 1000 278
7 2000 322
8 5000 357

Table berikut ini sebagai contoh menggambarkan jumlah sampel yang

bervariasi dari populasi sebesar 500.
Tabel 4.3. Contoh gambaran jumlah sampel yang bervariasi dari populas.
N=500
Tingkat Angka kejadian yang
Derajat akurasi Ukuran sampel
kepercayaan diharapkan
95% +-5% 50% 217
90% +-10% 50% 176
95% +-5% 40% 213
95% +-5% 20% 165
95% +-5% 5% 64
95% +-2,5% 50% 378
95% +-2,5% 5% 185

25 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 Metode Pengambilan Sampel
Tehnik sampling adalah tehnik yang digunakan untuk mengambil sampel dari
populasi (Arikunto, 1998). Pembegian jenis sampling secara umum ada dua
yaitu :
1. Probability sampling, yaitu tehnik yang memberi kesempatan yang sama
bagi anggota populasi untuk dipilih menjadi sampel. Yang termasuk jenis
ini diantaranya :
a. Simpel acak sederhana (simple random sampling)
Pada cara ini sebelumnya harus dibuat nomor urut untuk setiap rekam
medis dari kasus-kasus yang sesuai dengan topic audit. Masing-masing
nomor rekam medis mempunyai satu kesempatan yang sama untuk
dipilih. Cara yang paling mudah adalah dengan menggunakan random
number table (table angka acak). Caranya: ambil satu angka kanan ke
kiri (2 0 1 7 4……dll). Cara ini dipakai jika anggota populasi dianggap
homogen.
b. Pengambilan bertingkat (stratified sampling)
Pada cara ini memastikan bahwa setiap kelompok dalam populasi
terwakili oleh sampel. Tehnik ini digunakan bila populasi anggotanaya
tidak homogen dan berstrata secara proposional. Contoh : populasi
sebesar 500, terdiri dari 75% pria dan 25% wanita (3:1). Selanjutnya
populasi dibagi menjadi 375:125 (3:1). Berdasarkan perhitungan,
jumlah sampel yang diperlukan adalah sebesar 217, yang dibagi
menjadi 74 wanita dari populasi sejumlah 125, dan 163 pria dari
populasi sejumlah 375. Demikian juga misalnya terdapat 3 kelompok
spesialisasi keperawatan yang berbeda dalam kasus audit, maka
stratified sampling perlu dilakukan agar keterwakilan setiap kelompok
keperawatan tersebut terjamin.
c. Sistematis sampling
Tehnik penentuan sampel berdasar urutan dari anggota populasi yang
telah diberi nomor urut. Contoh : ada populasi 100 pasien kemudian
diambil yang ganjil saja atau yang genap saja (1,3,5,7….99)
2. Non probability sampling, yaitu tehnik yang tidak memberi kesempatan
yang sama bagi anggota populasi untuk dipilih menjadi sampel. Diantara
yang termasuk jenis ini yaitu :

26 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 a. Purposive sampling
Yaitu tehnik penentuan sampel dengan pertimbangan tertentu sesuai
yang dikehendaki peneliti /auditor. Misalnya audit VAP pasien di
ruang ICU, maka sampel yang dipilih adalah pasien VAP saja.
b. Consecutive sampling
Pemilihan sampel dengan consecutive (berurutan) yaitu pemilihan
sampel dengan menetapkan subjek yang memenuhi kriteria
penelitian/audit dimasukan dalam peurun waktu penelitian/audit
sampai kurun waktu tertentu, sehingga jumlah sampel yang diperlukan
terpenuhi (Sastroasmoro & Ismail, 1995)
c. Incidental sampling
Tehnik penentuan sampling berdasarkan kebetulan, yaitu siapa saja
yang secara kebetulan bertemu dengan auditor dapat digunakan
sebagai sampel.
d. Sampling jenuh
Yaitu tehnik penentuan sampel bila semua anggota populasi digunakan
sebagai sampel. Hal ini dilakukan jika jumlah populasi relatif kecil.
3. Mengumpulkan data.
Langkah dalam pengumpulan data audit klinik keperawatan meliputi:
a) Menyiapkan Rekam Medis dan form data.
Pada saat mempersiapkan RM, yang harus diperhatikan adalah:
1) Rekam medik yang menjadi sampel audit disiapkan oleh auditor yang
berasal dari petugas RM.
2) Cek apakah jumlah RM sudah sesuai dengan kriteria dan jumlah
sampel.
3) Kembalikan RM yang tidak merupakan sampel dan ganti dengan RM
yang baru
Form data audit yang dimaksud adalah form instrumen audit. Form ini
memuat instrumen yang diperlukan untuk memperoleh data dalam audit
meliputi pendukung / variabel pendukung dan kriteria dari audit. Contoh
form instrumen audit bisa dilihat di tabel 4.4.

27 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 Tabel 4.4. Form Instrumen Audit Klinik Keperawatan

FORMULIR AUDIT KEPERAWATAN

JUDUL AUDIT :

Rekam keperawatan
No Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kelas
1 Perawatan
Lama
2 Perawatan
3 PPJA / PA

Kriteria
1
2
3

b) Verifikasi rekam medis menggunakan kriteria audit.

Lihat apakah setiap kriteria yang ditentukan dalam pedoman audit telah
terpenuhi dalam rekam medis tersebut (Lihat kesesuaian). Bandingkan
antara instrumen dengan data asli rekam medis.
c) Interpretasi hasil audit
Tentukan hasil audit apakah sudah sesuai dengan kriteria, tidak sesuai
kriteria namun memenuhi perkecualian atau tidak sesuai kriteria dan tidak
memenuhi perkecualian (Lihat kode hasil audit).
d) Pencatatan hasil audit
Tulis hasil audit dalam bentuk kode
Tabel 4.5 Koding audit keperawatan
Kode Keterangan
Kode 1 Data pada rekam medik sesuai dengan kriteria.
Kode 2 Data pada rekam medik tidak sesuai dengan kriteria tapi
memenuhi perkecualian (ada alasan / justifikasi
ketidaksesuaian tersebut)
Kode 3 Data pada rekam medik tidak sesuai dengan kriteria dan tidak
memenuhi perkecualian (Tidak ada alasan / justifikasi
ketidaksesuaian tersebut)

28 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 e) Pengelompokan rekam medis.
Memisahkan rekam medik yang mengandung penyimpangan (tidak
sesuai kriteria) berdasarkan pedoman dan instrumen audit yang telah
disusun oleh tim audit.

4. Menganalisa data.
Pengumpulan data dan analisa data menggunakan tool statistik. Analisa
data audit klinik keperawatan dilakukan untuk menghitung tingkat kepatuhan
secara umum, mengidentifikasi pola dan penyebab penyimpangan. Data audit
klinik keperawatan dianalisa dengan:
a) Statistik deskriptif
Data audit umum berbentuk data numerik yang dapat disajikan dalam
bentuk tendensi (Mean, median dan modus) dan rentang nilai (Range)
yang kemudian ditampilkan dalam bentuk tabel atau grafik.
b) Quality Tool.
Quality tools dilaksanakan oleh anggota tim audit klinik
keperawatan. Quality tools digunakan untuk menentukan dan menemukan
penyebab gambaran ketidaksesuaian antara kenyataan dengan kriteria
standar. Quality tools yang di gunakan adalah RCA (Root Cause
Analysis) atau Isikawa (Fish Bone).

5. Menetapkan perubahan.
Perubahan merupakan landasan tim audit klinik keperawatan untuk
merekomendasikan kepada direktur utama rumah sakit melalui ketua komite
keperawatan. Kriteria perubahan ditetapkan berdasarkan :
a) Perubahan ditujukan pada unit, bagian yang kompeten, yaitu yang terlibat
langsung dalam proses pelayanan kesehatan sesuai topik audit.
b) Perubahan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu (Ada dateline).
c) Disusun rencana tindak lanjut (POA) dengan penanggung jawab dan
waktu yang jelas.
d) Tanggung jawab melakukan perubahan ditegaskan dan dikomunikasikan
kepada pihak yang berkepentingan (Tupoksi jelas).
e) Jangka waktu melaksanakan perubahan maksimal tiga bulan. Setelah
pelaksanaan perubahan diberikan masa waktu 3 bulan sebelum

29 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 dilaksanakan re audit. Hal ini dimaksudkan agar jumlah sampel yang
diharapkan mendekati jumlah sampel audit.

6. Melakukan Re-Audit.
Re-audit klinik keperawatan dilaksanakan untuk mengetahui apakah telah
terjadi perubahan kualitas asuhan keperawatan setelah dilaksanakan perbaikan
sesuai dengan POA yang sudah ditetapkan. Jumlah sampel, proses dan
instrumen re-audit sama dengan audit klinik keperawatan yang sudah
dilaksanakan. Reaudit digunakan untuk Untuk mengetahui apakah telah
terjadi perubahan kualitas asuhan keperawatan setelah dilaksanakan perbaikan
sesuai dengan POA/SIP/RTL yang sudah ditetapkan. Selain itu re-audit juga
bisa digunakan Sebagai bukti empiris keberhasilan kegiatan perbaikan yang
sudah dilaksanakan
Setelah proses re-audit selesai, dilaksanakan uji statistik untuk mengetahui
perbandingan dan perubahan antara hasil audit dengan hasil re-audit. Uji
statistik ini menggunakan soft ware profesional yang mudah digunakan.
Analisa uji perbedaan antara hasil audit dan hasil re-audit menggunakan
Software SPSS. Langkah uji sebagai berikut:
a) Uji normalitas data
Uji normalitas data disesuaikan dengan jumlah sampel audit. Jika sampel
kurang dari 50, uji normalitas data menggunakan saphiro wilk. Jika
sampel audit lebih dari 50, maka uji normalitas data yang dipakai adalah
kolmogorov smirnov. Selanjutnya keputusan kenormalan data meliputi:
 Jika p value/sig > 0,05 maka data berdistribusi normal
 Jika p value/sig < 0,05 maka data berdistribusi tidak normal
b) Uji beda
Setelah diketahui distribusi data dari hasil audit dan re-audit, selanjutnya
dilakukan analisis statistik untuk mengetahui pengaruh perbaikan yang
telah dilaksanakan. Jika didapatkan distribusi data tidak normal, maka uji
statistik menggunakan uji statistik non parametrik Saat ditemukan bahwa
distribusi data normal, uji analisa statistik yang di pakai untuk menguji
hipotesis adalah uji Paired Sample T- test. Hasil uji antara lain:
 P value > 0,05 keputusan Uji : Tidak Ada Perbedaan
 P value < 0,05 keputusan Uji : Ada Perbedaan

30 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

H. Sistematika Pelaporan Audit Klinik Keperawatan
Sistematika laporan hasil audit klinik keperawatan di RSUP Dr. Kariadi
Semarang sebagai berikut:
1. Halaman judul.
2. Daftar isi.
3. Isi laporan hasil audit klinik keperawatan.
a) Pendahuluan.
b) Tujuan.
c) Sasaran.
d) Metodologi.
1) Pedoman audit klinik keperawatan.
2) Populasi dan sampel.
e) Hasil dan pembahasan.
1) Umum (pelaksanaan kegiatan)
2) Karakteristik.
3) Tingkat kesesuaian
4) Penyebab ketidaksesuaian.
f) Rencana tindak lanjut / Plan of Action (POA).
g) Pelaksanaan tindakan perbaikan.
h) Hasil re-audit.
i) Kesimpulan dan saran.
4. Daftar pustaka.
I. Alur Pelaporan Audit Klinik Keperawatan
Alur pelaporan dari audit klinik keperawatan antara lain:
1. Tim audit klinik keperawatan.
a) Menyusun laporan hasil audit klinik keperawatan.
b) Menyertakan bukti kegiatan audit klinik keperawatan.
2. Ketua Komite keperawatan
a) Melakukan analisa laporan kegiatan audit klinik keperawatan
b) Merekomendasikan tindakan perbaikan.
c) Melaksanakan feed back hasil audit klinik keperawatan kepada pihak
terkait.
3. Direktur utama
Membuat disposisi hasil audit klinik keperawatan kepada yang terkait.

31 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 BAB V
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

A. Evaluasi
Evaluasi adalah kegiatan yang berupa audit internal dan atau manajemen
review. Audit internal adalah kegiatan untuk menilai apakah pelaksana telah
melaksanakan kegiatan sesuai dengan standar, panduan atau prosedur.
Manajemen review adalah kegiatan manajemen dalam mengevaluasi hasil temuan
audit internal dan atau mengevaluasi kebijakan, standar, panduan, prosedur yang
berlaku yang dibuktikan dengan adanya risalah rapat. Tujuan evaluasi adalah agar
PDCA (Plan Do Check Action) menjadi budaya. Pelaksanaan evaluasi meliputi:
1. Evaluasi pada struktur/ in put.
Evaluasi struktur/ in put meliputi evaluasi struktur, organisasi, kebijakan,
standar, pedoman, panduan, dan lainnya.
2. Evaluasi pada proses.
Evaluasi pada proses meliputi evaluasi pelaksanaan kebijakan, panduan dan
prosedur, evaluasi pelaksanaan kegiatan, dll.
3. Evaluasi pada out put/hasil.
Evaluasi pada out put/hasil meliputi evaluasi prosentase pencapaian program,
evaluasi hasil pemantauan kegiatan, dll.
Dokumen evaluasi sesuai dengan metode evaluasi yang dilakukan, antara lain
sebagai berikut:
1. Evaluasi dengan metode audit internal menggunakan dokumen evaluasi dalam
bentuk laporan audit.
2. Evaluasi dengan metode manajemen review menggunakan dokumen evaluasi
dalam bentuk risalah rapat.

B. Tindak Lanjut
Tindak lanjut adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalah-masalah
(akar penyebab) yang ditemukan pada evaluasi dan dibuktikan dengan adanya
dokumen tindak lanjut. Format baku dari dokumen tindak lanjut belum ada.
Dokumen bukti tindak lanjut menyesuaikan dari hasil evaluasi.

32 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 Contoh:
1. Bukti tindak lanjut.
Hasil evaluasi : SPO perlu direvisi.
Dokumen tindak lanjutnya : Hasil revisi SPO.

2. Format laporan evaluasi dan tindak lanjut.

Waktu Hasil Tindak
No Panduan Rekomendasi
Evaluasi Evaluasi lanjut

33 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 BAB VI
PENUTUP

Audit Keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu

pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medis dan atau data pendukung lainnya oleh tenaga keperawatan. Audit keperawatan
ada dua macam, yaitu:
1. Audit staf keperawatan, adalah audit keperawatan yang dilaksanakan secara
insidentil / sewaktu-waktu kepada staf keperawatan yang melakukan dugaan
insiden pelanggaran etik dan disiplin profesi pada saat memberikan asuhan
keperawatan kepada klien.
2. Audit klinik keperawatan, adalah audit keperawatan yang dilaksanakan secara
periodik dan terencana terhadap kualitas dan efektifitas proses asuhan
keperawatan secara global dalam satu institusi pelayanan kesehatan.
3. Audit keperawatan terintegrasi, adalah audit keperawatan yang dilaksanakan
bersama sama dengan seluruh Profesional Pemberi Asuahan (PPA) yang terlibat
dalam pelayanan kesehatan kepada klien.
Audit keperawatan merupakan serangkaian kegiatan yang terdiri dari menentukan
topik, menentukan kriteria dan standar, mengumpulkan data, menganalisa data,
menetapkan perubahan, dan melaksanakan re audit. Rangkaian kegiatan ini di sebut
dengan siklus audit keperawatan. Siklus audit keperawatan harus dilaksanakan secara
kontinyu terhadap proses asuhan keperawatan komprehenship di rumah sakit. Siklus
audit ini di harapkan mampu memotret kualitas mutu profesi dan pelayanan asuhan
keperawatan, dengan demikian bisa dilaksanakan perbaikan.
Semoga panduan audit keperawatan ini bisa memberikan petunjuk untuk
terlaksananya evaluasi mutu profesi keperawatan. Melalui evaluasi mutu profesi
keperawatan diharapkan aplikasi proses keperawatan di RSUP Dr. Kariadi Semarang
bisa dilaksanakan dengan optimal dan senantiasa berlandaskan pada nilai rumah sakit
yang meliputi kepercayaan, integritas, peduli, profesional, efisien dan kebersamaan.
Dengan demikian mutu profesi dan kualitas pelayanan keperawatan bisa optimal dan
misi RSUP Dr. Kariadi Semarang untuk menyelenggarakan pelayanan yang
paripurna, bermutu kelas dunia, mengutamakan keselamatan pasien dapat terwujud.

34 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 DAFTAR PUSTAKA

_____. 2013. Pedoman Kredensial Keperawatan. Semarang: RSUP Dr. Kariadi.

BP3I. 2017. Panduan Komite Keperawatan Dalam Pelaksanaan Sub Komite Mutu
Profesi Di Rumah Sakit. Jakarta: BP3I. DPP PPNI.

Dahlan, M.S.2014. Statistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan. Deskriptif, Bivariat

dan Multivariat Dilengkapi Aplikasi menggunakan SPSS. Edisi 6. Jakarta:
Epidemiologi Indonesia.

Darmawan,Hardi,dkk. 2009. Menuju Pelayanan Kesehatan yang aman. Yogyakarta:

Kanisius.

Djasri, Hanevi.2014. Audit Keperawatan. Modul Pelatihan. Surakarta: RSUD

Dr. Moewardi.

DPP.PPNI. 2017. Pedoman Penyelesaian Sengketa Etik Keperawatan. Jakarta:

DPP.PPNI.

Hariyati, Rr. Tutik. S. 2018. Kredensial Dan Rekredensial Keperawatan Sesuai

SNARS. Jakarta: KARS

JCI. 2017. Root Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques. Joint
Commission Resources.

KARS. 2012. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi. KARS. Di akses di

lamongankab.go.id/wp-content/uploads/sites/41/2015/04/Buku-PANDUAN-
PENYUSUNAN-DOKUMEN-AKREDITASI-2012.pdf pada tangal 2
Oktober 2018.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia No. 49 Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit. Jakarta:
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Kurniadi, Anwar. 2013. Manajemen Keperawatan dan Prospektifnya. Jakarta: Badan

Penerbit FKUI.

Nursalam. 2011. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan.

Pedoman skripsi, tesis, dan instrument penelitian keperawatan Edisi.2.Jakarta:
Salemba Medika.

Pohan, Imbalo. S. 2007. Jaminan Mutu Layanan Kesehatan: Dasar-Dasar pengertian

dan Penerapan. Jakarta: EGC.

Permenkes No 1691. Tahun 2011. Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Undang-Undang No.38. Tahun 2014 Tentang Keperawatan.

35 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 Di tetapkan di : Semarang
Pada tanggal :

DIREKTUR UTAMA

AGUS SURYANTO

36 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

Nomor : HK.00.01/I.I/ /2019

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN AUDIT KEPERAWATAN RSUP
Dr.KARIADI

DIREKTUR UTAMA RSUP Dr.KARIADI

MENIMBANG : a. bahwa komite keperawatan adalah wadah non struktural
rumah sakit yang mempunyai fungsi utama
mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme
tenaga keperawatan melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi.
b. bahwa audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara
profesional terhadap mutu pelayanan keperawatan yang
diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medis dan atau data pendukung lainnya oleh tenaga
keperawatan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di
maksud dalam huruf a dan perlu di tetapkan dengan surat
keputusan Direktur Utama RSUP Dr. kariadi.

MENGINGAT :
a. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
b. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
c. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014
tentang Keperawatan.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
49 tahun 2014 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit.
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1343/MenKes/SK/VII/2011 tanggal 1 Juli 2011 tentang
Pengangkatan Direktur Utama RSUP Dr. Kariadi.
f. Surat Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Kariadi
Nomor: 08.02/I.II/1304/2014 tentang struktur organisasi
Komite Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang.
g. Surat Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Kariadi
Nomor: KP.08.02/I.IV/174/2014 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Komite Keperawatan RSUP Dr Kariadi
Semarang.
h. Surat Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Kariadi
Nomor: HK.00.01/I.IV/1239/2014 tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal (Hospital Bylaws) di RSUP Dr Kariadi
Semarang.

37 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang

 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN AUDIT KEPERAWATAN
RSUP Dr.KARIADI.
Kesatu : Panduan audit keperawatan merupakan aturan atau ketentuan
penerapan evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan
keperawatan yang diberikan kepada pasien.
Kedua : Panduan audit keperawatan digunakan sebagai acuan
pelaksanaan audit keperawatan dalam rangka memelihara dan
meningkatkan mutu profesi dan mutu pelayanan keperawatan
serta menjamin keselamatan pasien.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diubah dan diatur kembali sebagaimana
mestinya.

Di tetapkan di : Semarang
Pada tanggal :

DIREKTUR UTAMA

AGUS SURYANTO

38 Panduan Audit Keperawatan RSUP Dr. Kariadi Semarang