RM 7.

7
Nama Pasien : .................................................... No. RM :

Jenis Kelamin : .................................................... Tgl. Lahir : ................................... .............

Rumah Sakit
Tgl. Masuk : .................................................... Umur : ................. Thn/ Bln/ Hr
BUDI ASIH
PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN
DPJP Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan* Sebagai…………………………………

Jenis Informasi
Isi Informasi ✓

❑ Penundaan dan kelambatan pelayanan akibat kondisi pasien

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
1. Jenis penundaan pelayanan
❑ Pasien harus masuk dalam daftar tunggu kamar
HCU penuh……………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
HCU penuh

2. Alasan penundaan

Observasi di IGD

3. Alternatif yang tersedia

4. Lain Lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara benar dan TTD
jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi dan pasien memahami.
(Pemberi Informasi)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas yang TTD
sudah diberi tanda (✓) di kolom kanannya dan saya telah memahaminya. (Pemberi Persetujuan)

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat