AUDIT DOKUMENTASI

KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

Petunjuk : Beritandaa V bilakegitandilakukan Ruang :

Beritanda O bilakegiatantidakdilakukan
No Aspek yang dinilai Kodeberkasrekammedik Keteran
gan
A IDENTITAS
1 Perawatmengisiidentitaspasie
nnama, jeniskelamindanruang
2 Perawat/
bidanmengisiidentitaspasienn
omerrekammedik
3 Perawat/
Bidanmengisiidentitaspasienta
nggallahir
4 Perawat/
Bidanmengisiidentitastanggal
masukdan jam
SUB TOTAL

TOTAL

PROSENTASE

B EDUKASI
1 Perawat/
Bidanmelakukanedukasikepad
apasienataukeluargasesuaiko
mpetensinya
2 Perawatmencatatedukasipadaf
ormulircatatanedukasidenganj
elasdanbenar
3 Perawat yang
memberikanedukasimembubu
hkantandatangandannamatera
ng
4 Paseinataukeluarga yang
telahdiberikanedukasimembub
uhkantandatangandannamater
ang
SUB TOTAL

TOTAL

PROSENTASE
 AUDIT
PENERAPAN STANDART ASUHAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beritanda V bilakegitandilakukan Ruang :

Beritanda O bilakegiatantidakdilakukan

NO ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM MEDIS Keterangan

PASIEN
A PENGKAJIAN
1 Perawatmengisi data anamnesa
2 Perawatmengisi data
pemeriksaanfisik
3 Perawatmengisi data
pengkajianresikojatuh
4 Perawatmengisi data skalanyeri
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
B DIAGNOSA
1 Perawatmemilih/menulis minima
3 diagnosakeperawatan
(aktualmaupunresiko)
2 Diagnose keperawatan yang
dipilihberdasarkanmasalah yang
telahdirumuskan
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
C PERENCANAAN
1 Perawatmelampirkanrencanaasuha
nkeperawatan (RAK)
sesuaidengan diagnose
keperawatan
2 Perawatmenceklist data/ rencana
yang sesuai
3 Perawatmembubuhkantanggal,jam
, tandatangandannamaterang
4 Karu/
Katimmengklarifikasirencanaasuh
ankeperawatan (RAK)
sertamembubuhkantandatanganda
nnamaterang
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
D TINDAKAN
1 Perawatmenulistindakan di
formulirtindakankeperawatansecar
asistimatis
2 Perawatmenulistindakansecararing
kasjelas,
sertamembubuhkantanggal, jam,
namaterangdantandatangan di
 setiaptindakankeperawatan
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
E EVALUASI
1 Perawatmenulisevaluasipadaform
ulircatatanterintegrasi
2 Penulisaneevaluasidalambentuk
SOAP
3 Perawatmembubuhkantanggal,
jam, tandatangandannamaterang
4 Perawatmembubuhkanstempel
read back danmenuistanggal, jam,
namaterangdantandatangan
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
 INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN STANDART ASUHAN
KEPERAWATAN

Petunjuk : Beritanda V bilakegiatandilakukan

Beritanda O bilakegitantidakdilakukan

NO ASPEK YANG DINIALI KodeBerkasRekamMedikPasien Keterangan

A PENGKAJIAN
1 Mencatat data yang
dikajisesuaidenganpedomanp
engkajian
2 Data dikelompokkan ( bio-
psiko-sosial-spiritual)
3 Data
dikajisejakpasienmasuksamp
aipulang
4 Masalahdirumuskanberdasar
kankesenjanganantara status
kesehatandengannormadanpo
lafungsihidup
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
B DIAGNOSA
1 Diagnosakeperawatanberdasa
rkanmasalah yang
telahdirumuskan
2 Diagnose keperawatan actual
dirumuskan
3 Merumuskan diagnose
keperawatanresiko
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
C PERENCANAAN
1 Rencanatindakankeperawata
nberdasarkan diagnose
keperawatan
2 Rencanatindakandisusunmen
uruturutanprioritas
3 Rumusantujuanmengandung
komponenpasien/subyek,
perubahanperilaku,
kondisipasiendanatauKriteria
4 Rencanatindakanmengacupa
datujuandengankalimatperint
ahterincidanjelas
5 Rencanatindakanmenggamba
rkanketerlibatanpasiendankel
 uarga
6 Rencanatindakanmenggamba
rkankerjasamadengantimkese
hatan lain
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
D TINDAKAN
1 Tindakandilaksanakanmenga
cupadarencanakeperawatan
2 Perawatmengobservasirespon
pasienterhadaptindakaankepe
rawatan
3 Revisitindakanberdasarkanha
silevaluasi
4 Semuatindakan yang
telahdilaksanakandicatatring
kasdanjelas
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
E EVALUASI
1 Evaluasimengacupadatujuan
2 Hasilevaluasidicatat
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
F CatatanAsuhanKeperawat
an
1 Menulispada format yang
baku
2 Pencatatandilakukansesuaide
ngantindakan yang
dilaksanakan
3 Pencatatanditulisdenganjelas,
ringkas, istilah yang
bakudanbenar
4 Setiapmelakukantindakan /
kegiatan,
perawatmencantumkanparaf/
namajelas, dantanggal, jam
dilakukantindakan
5 Berkascatatankeperawatandis
impansesuaidenganketentuan
yang berlaku
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE

REKAPITULASI AUDIT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Padaakhirpenialiandibuatrekapitulasinilaisebagailaporanhasilpelaksanaanevalusi :
Prosedur :
1. InstrumeendiisiolehTim Audit dari sub komite Mutu
2. Pengisianpadakolom 3 denganmemindahkanhasil audit
tiapdokumenpenerapanasuhankeperawatan.
3. Padakolom 4 menjumlahkansemuahasilsesuaidenganhasildariaspek yang dinilai.
4. Padakolom 5 hasilpenjumlahandibuatdalambentukprosentase.

hasilevaluasiPenerapanStandartAsuhanKeperawatan
Ruangan :

NO ASPEK YANG DINILAI PROSENTASE KEETERANGAN

1 PengkajianKeperawatan

2 DiagnosaKeperawatan

3 PerencanaanKeperawatan

4 TindakanKeperawatan

5 EvaluasiKeperawatan

6 CatatanPerkembangan

Mengetahui
Kepala Ruang

( )