INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Petunjuk: Beri tanda V bila kegiatan dilakukan

Beri tanda O bila kegiatan tidak dilakukan
No Aspek yang dinilai Kode Berkas Rekam Medik Pasien Keterangan

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji sesuai
dengan pedoman pengkajian
2 Data dikelompokan ( bio-psiko-
sosial-spiritual )
3 Data dikaji sejak pasien masuk
sampai pulang
4 Masalah dirumuskan berdasarkan
kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi hidup
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
B Diagnosa
1 Diagnosa keperawatan berdasarkan
masalah yang telah dirumuskan
2 Diagnosa keperawatan actual
dirumuskan
3 Merumuskan diagnosa keperawatan
risiko
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
C Perencanaan
1 Rencana tindakan berdasarkan Dx.
Keperawatan
2 Rencana tindakan disusun menurut
urutan prioritas
3 Rumusan tujuan mengandung
komponen pasien/subyek,
perubahan prilak, kondisi pasien
danatau criteria
4 Rencana tindakan mengacu pada
tujuan dengan kalimat perintah,
terinci dab jelas
5 Rencana tindakan menggambarkan
keterlibatan pasien /eluarga
6 Rencana tindakan menggambarkan
kerjasama dengan tim kesehatan
lain
SUB TOTAL
 TOTAL
PROSENTASE

D Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu
pada rencana keperawatan
2 Perawat mengobservasi respons
pasien terhadap tindakan
keperawatan
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil
evaluasi
4 Semua tindakan yang telah
dilaksanakn dicatat ringkas dan jelas
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
F Catatan Asuhan Keperawatan
1 Menulis pada format yang baku
2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan
tindakan yang dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis dengan
jelas,ringkas,istilah yang baku dan
benar
4 Setiap melakukan
tindakan/kegiatan, perawat
mencantumkan paraf/nama jela, dan
tanggal,jam dilakukan tindakan
5 Berkas catatan keperawatan
disimpan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE