PENILAIAN PELAKSANAAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEPERAWATAN

Petunjuk :
Beri tanda “V” bila kegiatan dilakukan
Beri tanda “O” bila tidak dilakukan.

NO KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN KET.

ASPEK YANG DINILAI
. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. PENGKAJIAN
1. Mencatat data yang dikaji
sesuai dengan pedoman
pengkajian
2. Data dikelompokkan (bio-
psiko-sosial-spritiual
3. Data di kaji sejak pasien masuk
sampai pulanhg
4. Masalah dirumuskan
berdasarkan kesenjangan
antara status kesehatan dengan
norma dan pola
SUB TOTAL
TOTAL
PERSENTASE
B. DIAGNOSA
1. Dx. Keperawatan berdasarkan
masalah yang telah dirumuskan
2. Dx. Keperawatan
mencerminkan PE/PES
3. Merumuskan diagnosa
keperawatan aktual/potensial
SUB TOTAL
TOTAL
PERSENTASE
C. PERENCANAAN
1. Berdasarkan Dx. Keperawatan
2. Disusun menurut urutan
prioritas
3. Rumusan tujuan mengandung
komponen pasien/subyek,
perubahan, perilaku, kondisi
pasien san atau kriteria waktu.
4. Rencana tindakan mengacu
pada tujuan dengan kalimat
perintah terinci dan jelas
5. Rencana tindakan
menggambarkan keterliatan
pasien/keluarga
6. Rencana tindakan
menggambarkan kerja sama
dengan Tim Kesehatan lain.
SUB TOTAL
TOTAL
PERSENTASE
D. TINDAKAN
1. Tindakan dilaksanakan
mengacu pada rencana
perawatan
2. Perawat mengobservasi respon
pasien terhadap tindakan
keperawatan.
3. Revisi tindakan berdasarkan
hasil evaluasi
4. Semua tindakan yang telah
dilaksanakan dicatat ringkas
dan jelas
SUB TOTAL
TOTAL
PERSENTASE
E. EVALUASI
1. Evaluasi mengacu pada tujuan
2. Hasil evaluasi dicatat
SUB TOTAL
TOTAL
PERSENTASE
F. CATATAN ASUHAN
KEPERAWATAN
1. Menulis pada format yang
baku
2. Pencatatab dilakukan sesuai
dengan tindakan yang
dilaksanakan
3. Pencatatan ditulis dengan jelas,
ringkas, istilah yang baku dan
benar
4. Setiap mekakukan
tindakan/kegiatan perawat
 mencantumkan paraf/nama
jelas, dan tanggal jam
dilakukannya tindakan.
5. Berkas catatan keperawatan di
simpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
SUB TOTAL
TOTAL
PERSENTASE
Sumber : Departemen Kesehatan RI (2005)