PENGISIAN DOKUMEN ASUHAN

KEPERAWATAN
No. Dokumen : 307/SOP/PKM.R/III/2017
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit : 16 Maret 2017
Halaman : 1/2

PUSKESMAS H. SEJARAH, S.Sos

RENSING NIP. 19661231 198603 1 093

1. Pengertian Suatu kegiaan pendokumentasian kegiatan asuhan keperawatan yang

dilakukan oleh perawat mulai dari tahap pengkajian sampai dengan tahap
evaluasi yang dilaksanakan sejak pasien masuk Puskesmas sampai pasien
keluar dari Puskesmas.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh perawat.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.001/SK/PKM.R/I/2017 tentang Jenis Pelayanan
Publik Puskesmas Rensing.
4. Referensi Dirjen Yanmed. Nomor : 00.03.2.6.7637 tentang Berlakunya Standar
Asuhan Keperawatan.
5. Prosedur / 1. Alat dan Bahan
Langkah- a. Form rekam medis asuhan keperawatan pasien
langkah b. Polpen
2. Pelaksanaan
a. Semua pasien yang dirawat di Puskesmas harus diberikan asuhan
keperawatan sejak masuk Puskesmas sampai pasien keluar
Puskesmas mulai dari tahap pengkajian sampai evaluasi dengan
menggunakan format yang ada di Puskesmas.
b. Pengkajian dilakukan dengan mencatat semua data yang diperoleh
baik bio-psiko-sosial dan spiritual serta merumuskan kesenjangan
antara status kesehatan normal dengan pola fungsi kehidupan.
c. Menyusun diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan mencerminkan PE/PES baik diagnosa aktual maupun
potensial
d. Menyusun rencana tindakan berdasarkan diagnosa keperawatan dan
urutan prioritas .Tujuan yang disusun mencakup criteria hasil dan
waktu , menggunakan kalimat perintah yang jelas dan terinci ,
menggambarkan keterlibatan keluarga dan kerjasama dengan tim
kesehatan lainnya.
e. Melaksanakan tindakan keperawatan yang mengacu kepada rencana
perawatan, mengobservasi respon pasien , melakukan revisi tindakan
berdasarkan hasil evaluasi dan didokumentasikan secara ringkas dan
jelas.
 f. Mengevaluasi hasil tindakan yang mengacu kepada tujuan yang telah
disusun dan didokumentasikan.
g. Semua pencatatan ditulis dengan jelas , ringkas, istilah yang baku
serta setiap melakukan tindakan perawat mencantumkan paraf dan
nama dengan jelas serta tanggal dan jam dilakukannya tindakan.
6. Unit Terkait 1. UGD
2. Rawat Inap

2/2