PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dukumen : 000.8.3.3/819/I/2023

SOP No. Revisi: -
TanggalTerbit : 2 Januari 2023
Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. Putu Yoni Utami

KUBUTAMBAHAN I NIP. 198003242009042004

1. Pengertian Rekam Medis merupakan dokumen medis / catatan medis yang

berisikan tentang pasien mulai dari identitas,riwayat penyakit,
pemeriksaan diagnosa sampai dengan semuacatatan tentang
pengobatan /tindakan yang dilakukanatas pasien pada saat berobat
jalan/rawat inap.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan advokasi Sebagai acuan

penerapan langkah langkah untuk pengisian Rekam Medis

3. Kebijakan 1. Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008

2. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit
Indonesia 2006

4. Referensi Pedoman pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas, Kementerian

Kesehatan RI.
Keputusan Menteri Kesehatan RI No 585/Menkes/SK/V/2007 tentang
Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas.

5. Alat dan bahan 1. Materi advokasi

2. ATK

6. Prosedur/ 1. Petugas mengisi data sosial pasien dan identitas pasien, data
Langkah-langkah identitas pasien harus diisi lengkap
2. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam medis
adalah,dokter,dokter gigi ,Perawat,bidan,ahli gizi, dan petugas
rehab medis. (PPA)
3. Dalam rekam medis formulir yang harus diisi dokter dan perawat
sesuai dengan kompetensi masing-masing profesi.
4. Pengisian data dasar harus lengkap,semua kelainan yang penting
harus tertulis, teliti dan mengandung analitik yang mencerminkan
adanya deskripsi riwayat penyakit.Pengisian ini dilakukan oleh
dokter
5. Pengisian pengkajian masalah dan perencanaan diisi oleh dokter
dengan hasil penemuan anamnesis, pemeriksaan jasmani serta
laboratorium dipertimbangkan bersama dan selanjutnya diadakan
pengkajian serta dibuat suatu rencana penatalaksanaan
6. Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien
harus direncanakan dan ditulis dalam rekam medis
7. Pengisian catatan lanjutan penderita yang dirawat di isi oleh dokter
dengan ringkas dan singkat sesuai prinsip subyektif analisis
penilaian dan perencanaan dari masing masing masalah
8. Pengisian catatan lanjutan dilakukan oleh DPJP,perawat serta
petugas kesehatan lainnya dengan prinsip penulisan
SOAP(Subjectiv,Objectiv,Action,Planning)
9. Tulis jenis tindakan operatif atau prosedur yang dilakukan dengan
jelas,benar dan tidak menggunakan singkatan
10. Pengisian resume diisi oleh dokter pada waktu pasien keluar berisi
data penting yang akan dipakai untuk membantu penata
laksanaan masaalah pasien dimasa mendatang dan ditekankan
pada masalah masalah pasien yang belum selesai sewaktu pasien
8.
 11. pulang yang memerlukan tindak lanjut,diagnosis,pengobatan dan
penyuluhan.
12. Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada pencatatan oleh
petugas harus sesuai dengan cara yang benar(mencoret dengan
satu garis,memberi paraf,nama terang,waktu dan tanggal dilakukan
revisi/koreksi

7.Bagan Alir
Petugas loket mengisi data sosial dan identitas

Pengisisan data dasar,Pengkajian

masalah ,Perencanaan catatan
lanjutan ,Tindakan
keperawatan ,Tindakan Operatif,
Analisis Penilaian

Di isi Dokter,Perawat / sesuai kompeten masing-

masing Profesi

9. Unit Terkait Kepala Puskesmas

Penanggung jawab program UKM
Penanggung jawab program UKPP
Bidan Desa/ Darbin

10.Rekaman
Historis NO Yang diubah Isi perubahan Tanggal
Perubahan. mulai
diberlakukan

2/2