ASSESMEN PASIEN DI RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 1/1

Tanggal terbit: Ditetapkan oleh:

Direktur Utama,
SPO

Pengertian Suatu proses penilaian / assessment yang dilakukan oleh

petugas kesehatan baik dokter maupun perawat untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap atau
mendapatkan informasi yang harus diperoleh dari pasien
rawat inap dan mengidentifikasi jenis pelayanan yang harus
diberikan di rawat inap
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan
penilaian medis pada pasien rawat inap.
Kebijakan 1. PMK 269/MenKes/Per/III/2008
2. Kebijakan Umum Pelayanan Medik RSU Manuaba
Prosedur 1. Dokter dan perawat melakukan assesmen awal sejak
pertama kali pasien tiba di ruang rawat inap
2. Petugas harus mendokumentasikan informasi yang harus
diperoleh dari pasien di rawat inap yang meliputi:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Keluhan
d. Riwayat penyakit dan riwayat alergi
e. Kondisi psikologis
f. Sosial ekonomi dan spiritual,
g. Penilaian nyeri
h. Skrining nutrisi
i. Penapisan kulit
j. Penilaian resiko jatuh
k. Pemeriksaan fisik,
l. Penunjang medik
m. Diagnosa
n. Rencana kerja(care of plan)
o. Instruksi baik berupa pengobatan dari dokter
p. Perencanaan pemulangan/discharge planning
q. Ringkasan pulang/discharge summary
r. Catatan observasi klinis
s. Pelayanan konsultasi dan assesmen gizi
t. Catatan pemulangan pasien

ASSESMEN PASIEN DI RAWAT INAP

 No. Dokumen No. Revisi Halaman
01 1/2

3. Dokter melakukan assesmen awal medis menghasilkan

diagnosis awal medis yang spesifik serta mengandung
kondisi primer dan penyerta yang membutuhkan
pengobatan dan monitoring
4. Dokter melakukan assesmen awal keperawatan
menghasilkan daftar masalah keperawatan yang dan
menegakkan diagnose keperawatan yang
membutuhkan asuhan keperawatan
5. Dokter dan perawat mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan yang paling urgent dari hasil assemen awal
serta memberikan prioritas pada rencana kerja medis
dan keperawatan
6. Apabila dokter membutuhkan assesmen tambahan
misalnya assesmen mata, gigi, THT dll maka pasien
bisa dikonsulkan kepada bagian SMF lain yang ditulis
pada form terintegrasi dan assesmen tambahan akan
didokumentasikan pada form SMF yang dikonsulkan
7. Dokter dan perawat harus melakukan assesmen awal
apabila assesmen pasien di rawat inap sudah lebih dari
30 hari
8. Assessmen dilakukan oleh semua dokter dan
perawat/bidan yang mempunyai surat ijin praktek (SIP)
serta sesuai dengan kewenangan klinisnya.
9. Assessmen yang dilakukan oleh peserta didik dan
assesmen keperawatan wajib dilakukan verifikasi setiap
hari oleh Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP)
dengan membubuhkan tanda tangan serta stempel
dengan nama terang pada form assessment maupun
form terintegrasi.
10. Dokumentasikan penilaian awal medis rawat inap
dengan baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca
minimal oleh 2 orang

Unit Terkait Semua unit pelayanan pasien rawat inap.