ASUHAN PASIEN Pimpinan Klinik

No. Dokumen : 12/SOP/KDS/I/2023 Pratama Delima

No. Revisi : 00 Sehat

SOP
Tanggal Terbit : 13 Januari 2023
Halaman : 1/4

Klinik Pratama
Delima Sehat dr.Dodi witjaksono

1. Pengertian Asuhan pasien adalah serangkaian rencana perawatan dan

tindakan yang diberikan kepada pasien ataupun berisi
nasihat-nasihat yang berhubungan dengan penyakit pasien
baik yang dilakukan oleh petugas, pasien sendiri ataupun
keluarga pasien, dilakukan oleh Dokter Umum dan Dokter
Gigi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
melakukan proses asuhan pasien
3. Kebijakan Keputusan Pimpinan Klinik Pratama Delima Sehat Nomor :
8/SK/KDS/I2023 tentang Pelayanan klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1186 Tahun 2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedu 1. Petugas memanggil pasien untuk mendapatkan pelayanan
2. Petugas mengidentifikasi pasien dengan minimal identitas
( nama,alamat dan Tanggal Lahir )
3. Petugas memeriksa kembali hasil pengkajian awal pasien.
4. Petugas melakukan pengkajian ulang terhadap keluhan
pasien.
5. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang yang
diperlukan.
6. Petugas menentukan diagnosa pasien.
7. Petugas menentukan rencana asuhan yang akan dilakukan
pada pasien berdasarkan Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

1
8. Petugas melibatkan pasien dalam menentukan rencana
asuhan.
9. Petugas menginformasikan kepada pasien terkait rencana
asuhan yang akan dilakukan.
10. Petugas mendokumentasikan asuhan pasien pada rekam
medis pasien.
11. Dokumentasi dalam rekam medis pasien berisikan
1) Tanggal dan Waktu periksa pasien
2) Asuhan Pasien dan rencana tindak lanjut dalam
bentuk SOAPIER atau Minimal berisikan SOAP
a. S (SUBJECTIVE) atau Subyektif adalah keluhan
pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesa
(autoanamnesis dan aloanamnesa)
b. O (OBJECTIVE) atau Objektif adalah hasil
pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda-
tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan
penunjang pasien pada saat ini.
c. A (ASSESSMENT) atau penilaian keadaan adalah
berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau
problem pasien, yang didapatkan dari
menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif.
d. P (PLAN atau PLANING) atau rencana asuhan
adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan
untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terapi
(tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan),
rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan
dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu,
pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran
skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa
yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh
dan tidak, bagaimana posisi….. dst).

2
e. I (IMPLEMENTASI) artinya pelaksanaan tindakan
yang dilakukan sesuai instruksi yang ada
dikomponen P ( Planing )
f. E (EVALUASI) adalah respon klien setelah
dilakukan tindakan
g. R (REASSESSMENT) adalah pengkajian ulang yang
dilakukan terhadap perencanaan setelah diketahui
hasil evaluasi. Apakah dari rencana tindakan perlu
dilanjutkan, dimodifikasi atau dihentikan
3) Nama Terang dan Paraf PPA yang memberikan
Asuhan Pasien

3
6. Diagram
Mulai
Alir

Memanggil Pasien

Mengidentifikasi Pasien

Memeriksa pengkajia awal pasien

Mengkaji ulang keluhan pasien

Memberikan pemeriksaan penunjang

Menentukan diagnosa

Menentukan rencana asuhan

Menginformasikan rencana asuhan

yang akan diberikan

Mendokumentasikan dalam RM

Mulai

7. Unit Terkait 1. Pendaftara

2. Poli Umum
3. Poli Gigi