RS Islam Siti Khadijah CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINEGRASI

Palembang

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

/KPWT 1 1 /2

Jl. Demang Lebar Daun

Palembang

TANGGAL TERBIT DITETAPKAN

DIREKTUR UTAMA,

STANDAR
PROSEDUR 2018
OPERASIONAL dr.H.Jon Ganefi,SpPD,FINASIM, M.Kes
NIK. 011197116
Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter,perawat / bidan, nutrisionis,
fisioterapi dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang
PENGERTIAN
terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan secara
kolaborasi dari masing – masing profesi.
1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir catatan perkembangan
pasien
2. Sebagai wadah komunikasi antar tim kesehatan yang terlibat
TUJUAN dalam pemberian pelayanan pasien.
3. Melaksanakan program keselamatan pasien

KEBIJAKAN

1. Lembar catatan pasien terinegrasi di isi oleh semua pemberi

pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam memberikan
pelayanan kepad pasien ( dokter, perawat/ bidan, fisioterapis,
ahli gizi dan apoteker.
2. Petugas menuliskan data di lembar catatan perkembangan
pasien terintegrasi dengan format problem oriented di kenal
dengan konsep SOAP.Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian :
a. Subjective (S)
Keluhan yang dirasakn oleh pasien didapat dari
anamneses.
Contoh :
S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu.

b. Objective ( O).
PROSEDUR Hasil pemeriksaan fisik dan kalu perlu pemeriksaan
penunjang terhadap pasien.
Contoh :
O : keadaan umum gelisah, TD…..Nadi…..
Ronki - / -
c. Assessment
Kesimpulan dalam bentuk Diagnosa Kerja, Diagnosa
Defferensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan
hasil S dan O.

d. Plan ( P)
Tuliskan rencana diagnostic, rencana terapi / tindakan,
rencana monitoring , dan rencana edukasi dalam bentuk
terukur.
RS Islam Siti Khadijah CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINEGRASI
Palembang

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

/KPWT 1 1 /3

Jl. Demang Lebar Daun

Palembang
3. DPJP Utama melakukan pencatatan hasil pemeriksaan dengan
membubuhkan stempel nama, tanda tangan, tanggal dan jam.
4. Perawat melakukan pencatatan setiap hari setiap pergantian shif
dan sewaktu waktu bila terjadi perubahan kondisi pasien yang perlu
PROSEDUR di informasikan ke petugas kesehatan lain, atau pada saat perawat
melaporkan keluhan pasien dengan dokter via telpon, dengan
membubuhkan stempel verifikasi yang harus di paraf DPJP Utama
dalam waktu maksimal 1 x 24 jam.

1. Bidang Keperawatan
2. Komite Keperawatan
3. Komite Medis
Unit terkait
4. Fisioterapi
5. Instalasi Gizi
6. Instalasi Farmasi
DEFINISI
A. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah lembar pada berkas rekam medis
pasien dimana semua kondisi dan perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang dialami
pasien dicatat. Rumah sakit menetapkan bahwa mereka yang diizinkan memberikan perintah/order
menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam, dan lokasi itu adalah
pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

B. Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

Profesional Pemberi Asuhan adalah orang yang memberikan pelayanan kepada pasien.
Yang termasuk dalam Profesional Pemberi Asuhan adalah Dokter,Perawat, AhliGizi, Fisioterapis,
Radiografer, Analis Laboratorium, Apoteker/Petugas Farmasi.
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM)

Semua KSM di RS harus menggunakan format S-O-A-P untuk mengisi

catatan terintegrasi dalam menilai pasien. KSM yang ada adalah :
1. KSM Bedah : Bedah Umum, Bedah Orthopedi, Kebidanan dan Kandungan,
Mata, THT
2. KSM Non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Saraf, Psikiatri
3. KSM Gigi
B. Ruang Lingkup Tempat Perawatan
1. Pasien Rawat Jalan
2. Pasien Rawat Inap
4
BAB IV
TATA LAKSANA
A. Asuhan Pasien

Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) harus
dicatat dalam form intregreated note disimpan di berkas rekam medis pasien
secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien di RS,
mulai dari Asesmen Awal sampai pada Resume Pulang. PPA menuliskan
dalam CPPT dengan ciri penulisan dan identitas masing-masing.
Dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapis, apoteker, dan PPA yang laian wajib
menuliskan semua kondisi dan perkembangan serta kegiatan dan rindakan
yang diberikan kepada pasien dalam catatan perkembangan terintegrasi.
Jika pasien dalam kasus yang kompleks dan melibatkan pemberi pelayanan
yang beragam, atau dengan DPJP yang lebih dari satu, bisa dilakukan
diskusi atau case conference dimana hasilnya dituliskan ke dalam CPPT.
B. Dokter Penanggung Jawab Pasien

Dokter penanggung jawab pasien menuliskan perkembangan kondisi pasien

setiap hari dalam lembar CPPT dan memverifikasi setiap pemberian
pelayanan oleh PPA dalam waktu 1x24 jam, dengan memberikan paraf pada
kolom kanan bawah setiap lembar CPPT sebagai bentuk integrasi pelayanan
terhadap pasien.
C. Prosedur Pencatatan
a. Assesmen ulang dicatat di CPPT dengan metode SOAP oleh dokter
b. Perawat mencatat tentang progress atau perkembangan pasien, sedangan
catatan keperawatan dicatat dalam form lain
c. Gizi mencatat dengan metode ADIME : Assessement, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring, Evaluation
d. Hasil diskusi antar DPJP atau dengan PPA lain yang membahas tentang
suatu kasus penyakit pasien yang agak rumit, jika dirapatkan secara
tersendiri, notulensi rapat disertakan dibelakang lembar CPPT, jika hanya
secara lisan ditulis di dalam lembar CPPT.
5
D. Metode Pencatatan

Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented

Mecidal Record (POMR) yaitu dengan pola S (subyektif, keterangan/keluhan
pasien), O (objektif, fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan
fisik dan penunjang), A (Analisis, merupakan kesimpulan/diagnose yang
dibuat berdasarkan S dan O) dan P (plan, rencana asuhan yang akan
diterapkan pada pasien).
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
a. Subjective (S)

Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, Anamnesis

berpedoman pada empat pokok pikiran ( The Fundamental Four) dan tujuh
butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven) yaitu :
- Empat pokok pikiran meliputi :
1. Riwayat Penyakit Sekarang
2. Riwayat Penyakit Dahulu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
4. Riwayat Sosial Ekonomi
- Tujuh butir mutiara meliputi :
1. Lokasi
2. Onset/awitan dan kronologis
3. Kuantitas keluhan (ringan/berat, seberapa sering terjadi)
4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa)
5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan
6. Faktor-faktor yang memperingan keluhan
7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama

Kemudian tuliskan pada kolom “S”

Contoh : S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat asma sejak 5 tahun
b. Objective (O)

Objective meliputi informasi yang ada dari hasil pengamatan atau

pemeriksaan. Mulai dari tanda vital, tinggi badan, berat badan, 6
pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan laboratorium atau penunjang
diagnosis yang lain. Tulis hasil pemeriksaan pada kolom “O”
Contoh : O : ku : gelisah; Tensi...; Nadi....; Rhonki -/-; Whezzing +/+
c. Assessment (A)

Hasil evaluasi dari informasi yang didapatkan dari anamnesis dan

pemeriksaan dibuat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja,
Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan
O. Isi di kolom “A”
Contoh : A : WD/Status Asmatikus; DD/ALO....
d. Plan (P)

Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring,

dan rencana edukasi.
Contoh :
Rencana Diagnostik (D) : Lakukan foto Ro Thorax PA, periksa GDP Rencana
Tindakan (Tx) : Pasang Infus..., berikan medikamentosa
Renca Monitoring (M) : pasang monitor, catat tanda-tanda vital tiap 4 jam
Rencana Edukasi (E) : posisi harus.. kegiatan fisik terbatas...
SOAP ditulis di kolom ketiga dari kiri, sedangkan kolom kedua dari kanan
yang berupa Intruksi, ditulis perintah dari DPJP atau PPA lain.
Cara penulisan bagian gizi menggunakan metode ADIME, yaitu :
1. Assesmen Gizi

Semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan, antara lain

riwayat gizi, riwayat personal, hasil laboratorium, antropometri, hasil
pemeriksaan fisik klinik, diet order, dan perkiraan kebutuhan zat gizi. Yang
dicatat hanya yang berhubungan dengan masalah gizi saja.
2. Diagnosis Gizi

Pernyataan diagnosis gizi dengan format PES. Pasien mungkin mempunyai

banyak diagnosis gizi, lakukan kajian yang 7
mendalam sehingga diagnosis gizi benar-benar berkaitan dan dapat
dilakukan intervensi gizi.
3. Intervensi Gizi
a. Rekomendasi diet atau rencana yang akan dilakukan sehubungan dengan
diagnosis gizi.
b. Rekomendasi makanan/suplemen atau perubahan diet yang diberikan
c. Edukasi gizi
d. Konseling gizi
e. Koordinasi asuhan gizi
4. Monitoring dan Evaluasi Gizi
a. Indikator yang akan dimonitor untuk menentukan keberhasilan intervensi
b. Umumnya berdasarkan gejala dan tanda dari diagnosis gizi antara lain
berat badan, asupan, hasil laboratorium, dan gejala klinis yang berkaitan.

Monitoring :
Pada kunjungan ulang mengkaji :
- Asuhan total energi, presentasi asuhan karbohidrat, protein, lemak dari
total energi, dan asupan zat gizi terkait diagnosis gizi pasien
- Riwayat diet dan perubahan BB/status gizi
- Biokimia : kadar gula darah, ureum, lipid darah, elektrolit, Hb, dll
- Kepatuhan terhadap anjuran gizi
- Memilih makanan dan pola makan

Evaluasi :
- Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat pemahaman,
perilaku, akses, dan kemampuan yang mungkin mempunyai pengaruh pada
asupan makanan dan zat gizi.
- Dampak asuhan makanan dan zat gizi merupakan asuhan makanan dan
atau zat gizi dari berbagai sumber, misalnya
8
makanan, minuman, suplemen, dan melalui rute oral, enteral, maupun
parenteral.
- Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi. Pengukuran yang
terkait dengan antropometri, biokimia dan parameter pemeriksaan
fisik/klinis
- Dampak terhadap pasien/klien terkait gizi pengukuran yang terkait dengan
persepsi pasien/klien terhadap intervensi yang diberikan dan dampak pada
kualitas hidupnya.
9
BAB V
DOKUMENTASI
Metode pencatatan dengan SOAP terdokumentasi dalam status rekam medik pasien baik rawat
inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam medis rawat jalan. Semua
catatan ini akan dievaluasi secara periodik.